Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 評(píng)估對(duì)象姓名：（填空題）
Q4. 評(píng)估對(duì)象所屬村居：（單選題）
北滘社區(qū)
三洪奇社區(qū)
君蘭社區(qū)
設(shè)計(jì)城社區(qū)
林頭社區(qū)
廣教社區(qū)
順江社區(qū)
碧江社區(qū)
碧桂園社區(qū)
西海村
三桂村
桃村村
槎涌社區(qū)
莘村村
馬龍村
黃龍村
西滘村
高村村
上僚村
水口村
Q5. 評(píng)估對(duì)象類別：（多選題）
低保/臨界/特困（目前在冊(cè)）
殘障人士
困境兒童
其他經(jīng)濟(jì)困難家庭（含目前非在冊(cè)低保/臨界/特困的漸退人員、外地經(jīng)濟(jì)困難人員）
困境婦女（因病致困、困難單親母親）
特殊困難長者（60歲以上獨(dú)居孤寡、以老養(yǎng)殘、失能重病、經(jīng)濟(jì)困難長者）
退役軍人
其他
Q6. 評(píng)估對(duì)象疾病情況（單選題）
患病
健康
Q7. 評(píng)估對(duì)象居住環(huán)境情況（多選題）
家中昏暗
屋頂漏水
插座開關(guān)問題
電線燈泡問題
水龍頭問題
家中雜亂
家中有害蟲
使用柴火
使用蹲廁
飼養(yǎng)寵物
寵物異味
其他
Q8. 評(píng)估對(duì)象行動(dòng)能力（單選題）
臥床
需要助行器
行動(dòng)能力好
Q9. 助行器類型（多選題）
手杖
步行叉
步行架
拐杖
輪椅
Q10. 評(píng)估對(duì)象同住情況（單選題）
獨(dú)居
配偶
子女/孫/侄
配偶及子女
照顧人（鄰居、保姆、親戚等）
其他
Q11. 評(píng)估對(duì)象期望獲得以下哪些服務(wù)：（多選題）
清潔美居
家電、水電維修
法律咨詢、法律援助
免費(fèi)剪發(fā)
心理疏導(dǎo)
生命故事訪談
藝術(shù)照拍攝
親子教育
康復(fù)理療
陪伴就醫(yī)
品嘗節(jié)慶美食（角仔、臘八粥等）
外出旅游
技能學(xué)習(xí)
參加社區(qū)活動(dòng)
手工/興趣娛樂參與類
健身運(yùn)動(dòng)
參加各類知識(shí)講座
實(shí)現(xiàn)微心愿
其他
Q12. 評(píng)估對(duì)象參與志愿服務(wù)意愿（單選題）
有意愿，曾經(jīng)參與過志愿服務(wù)
有意愿，沒有參與過志愿服務(wù)
無意愿
Q13. 評(píng)估社工：（填空題）
Q14. 評(píng)估日期：（填空題）
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
