Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您知道在住院期間負(fù)責(zé)您護(hù)理工作的責(zé)任護(hù)士嗎？（單選題）
知道 (5分)
一般 （3分）
不知道 （1分）
Q4. 病區(qū)的環(huán)境、設(shè)施、管理您感覺如何？（單選題）
整潔有序 （5分）
一般 （3分）
很差 （1分）
Q5. 您覺得住院期間進(jìn)出病區(qū)的方便程度如何？（單選題）
非常滿意 （5分）
一般 (3分)
不滿意 (1分)
Q6. 在您住院期間，生活不能自理或需要協(xié)助的時(shí)候，您對護(hù)士提供生活照顧的滿意程度如何？（單選題）
非常滿意 （5分）
一般 （3分）
不滿意 （1分）
Q7. 住院期間，您對護(hù)士向您介紹需做的檢查、手術(shù)、用藥等治療的注意事項(xiàng)及健康指導(dǎo)內(nèi)容評價(jià)如何？（單選題）
好 （5分）
一般 （3分）
差 （1分）
Q8. 請選擇日期：（填空題）
Q9. 您對護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)的整體評價(jià)如何？（單選題）
好 (5分)
一般 （3分）
差 （1分）
Q10. 您覺得護(hù)士的護(hù)理操作技術(shù)水平如何？（比如打針輸液、管道護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗等）（單選題）
好 （5分）
一般 （3分）
差 （1分）
Q11. 請問您的床號？（填空題）
Q12. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
