Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 請問幼兒今日所在位置是哪里？（填空題）
Q5. 幼兒體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請詳細填寫情況）（單選題）
有
無
Q6. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請詳細填寫情況）（單選題）
有
無
Q7. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內有無中高風險地區(qū)旅居史？（單選題）
有
無
Q8. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內是否接觸過來自中高風險地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q9. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內是否從境外回國或來華？（單選題）
是
否
Q10. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內是否接觸過回國或來華的人員？（單選題）
是
否
Q11. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內有無接觸確診者或疑似感染者？（單選題）
有
無
Q12. 請問幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）
隔離（居家貼封條強制隔離，集中隔離等）
居家觀察（從蘇州以外地區(qū)返昆，自行居家觀察未滿14天）
其他
Q13. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人（不含幼兒）？（填空題）
Q14. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼幾人（含幼兒）？（填空題）
Q15. 與幼兒一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
