Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 所在班級是？（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫（填空題）
Q7. 是否有接觸史(指未到湖北，溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。)（單選題）
是
否
Q8. 同居住成員情況（成員1）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q9. 同居住成員情況（成員2）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q10. 同居住成員情況（成員3）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q11. 同居住成員情況（成員4）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q12. 寒假期間有無外出(指離開佛山)（單選題）
有
無
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史(指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫。)（單選題）
是
否
Q15. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
