Q1. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 問(wèn)卷編號(hào)（填空題）
Q4. 訪問(wèn)對(duì)象所屬區(qū)縣、街道是？（單選題）
江陽(yáng)區(qū)茜草街道
江陽(yáng)區(qū)大山坪街道
江陽(yáng)區(qū)通灘鎮(zhèn)
江陽(yáng)區(qū)分水嶺鎮(zhèn)
江陽(yáng)區(qū)況場(chǎng)街道
龍馬潭區(qū)魚(yú)塘街道
龍馬潭區(qū)胡市鎮(zhèn)
龍馬潭區(qū)紅星街道
龍馬潭區(qū)雙加鎮(zhèn)
敘永縣正東鎮(zhèn)
敘永縣敘永鎮(zhèn)
敘永縣龍鳳鎮(zhèn)
敘永縣江門(mén)鎮(zhèn)
合江縣白米鎮(zhèn)
合江縣臨港街道
瀘縣太伏鎮(zhèn)
瀘縣潮河鎮(zhèn)
瀘縣奇峰鎮(zhèn)
古藺安富街道
古藺德耀鎮(zhèn)
古藺彰德街道
古藺金蘭街道
納溪區(qū)天仙鎮(zhèn)
納溪區(qū)安富街道
納溪區(qū)永寧街道
其他
Q5. 訪問(wèn)對(duì)象屬于城市臨時(shí)救助還是農(nóng)村臨時(shí)救助？（單選題）
A.城市臨時(shí)救助
B.農(nóng)村臨時(shí)救助
Q6. 請(qǐng)問(wèn)您今年的年齡是（? ? ? ? ）周歲。（注16周歲以下未成年人需由其監(jiān)護(hù)人代答，無(wú)監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人不能回答問(wèn)卷的需終止訪問(wèn)）【單選】（填空題）
Q7. 請(qǐng)問(wèn)您今年的年齡是幾周歲。（注16周歲以下未成年人需由其監(jiān)護(hù)人代答，無(wú)監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人不能回答問(wèn)卷的需終止訪問(wèn)）【單選】（單選題）
A.16歲以下，有監(jiān)護(hù)人→【繼續(xù)訪問(wèn)】
B.16歲以下，無(wú)監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人不能回答問(wèn)卷→【終止繼續(xù)訪問(wèn)】
C.16-35歲→【繼續(xù)訪問(wèn)】
D.36-55歲→【繼續(xù)訪問(wèn)】
E.56-65歲→【繼續(xù)訪問(wèn)】
F.66歲及以上→【繼續(xù)訪問(wèn)】
Q8. 請(qǐng)問(wèn)您是否享受過(guò)臨時(shí)救助？【單選】（單選題）
A.是→【繼續(xù)訪問(wèn)】
B.否→【終止訪問(wèn)】
Q9. 在最近一年內(nèi)，您家庭或家庭成員獲得的臨時(shí)救助金是（? ? ?）元。（填寫(xiě)救助金整數(shù)）（單選題）
A.0-1000元
B.1001元-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.其他金額
Q10. 您為何申請(qǐng)了臨時(shí)救助？【多選】（多選題）
A.家里人得了重病
B.車(chē)禍、溺水、礦難等人身意外傷害
C.火災(zāi)等突然發(fā)生的意外事件
D.孩子上學(xué)
E.其他（請(qǐng)注明）
Q11. 除臨時(shí)救助之外，目前您還享受哪些社會(huì)救助？（多選題）
A.最低生活保障
B.特困人員救助供養(yǎng)
C.教育救助
D.醫(yī)療救助
E.受災(zāi)人員救助
F.住房救助
G.就業(yè)救助
H.脫貧人口
I.其他（請(qǐng)注明）
Q12. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的務(wù)農(nóng)收入是（? ? ?）元每年（單選題）
是，金額為（ ）元/年
否
Q13. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的固定工資收入、務(wù)工的收入是（? ? ? ）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q14. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的基金養(yǎng)老金收入是（? ? ? ? ）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q15. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的子女或其他親戚付給的撫養(yǎng)或贍養(yǎng)費(fèi)收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q16. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的房租收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q17. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，您家庭的地租收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q18. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，政府其他補(bǔ)貼性收入，如殘疾人津貼，獨(dú)生子女津貼，高齡津貼等（填空題）
Q19. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，目前您家庭每年的總收入是（? ? ? ? ? ? ）元（填空題）
Q20. 近一年內(nèi)，除臨時(shí)救助金和題9救助金之外，目前您家庭每年的總收入是（ ）元（單選題）
A.0（沒(méi)有收入）
B.0-1000元
C.1001-2000元
D.2001-3000
E.3001元-5000元
F.5001-10000元
G.10001元及以上
Q21. 目前您家庭每年在吃飯、穿衣、住房等基本生活方面的花費(fèi)是（? ? ? ?）元。（填寫(xiě)整數(shù)）（填空題）
Q22. 目前您家庭每年在吃飯、穿衣、住房等基本生活方面的花費(fèi)是（? ? ? ? ?）元。（填寫(xiě)整數(shù)）（單選題）
A.0-2500元
B.2501-5000元
C.5001-7500元
D.7501-10000元
F.10000元以上
Q23. 目前您家庭每年在醫(yī)療支出是（? ? ? ? ）元/年（填空題）
Q24. 目前您家庭每年的醫(yī)療成本是(? ? ? ?)元/年（單選題）
A.0-1000元
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D3001-5000元
E.5000元以上
Q25. 目前您家庭每年在教育及就業(yè)成本方面的支出是（ ）元/年（填空題）
Q26. 臨時(shí)救助對(duì)象只能是家庭。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q27. 從申請(qǐng)到獲得臨時(shí)救助，您（或代申請(qǐng)的人）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理窗口去了幾次？【單選】（單選題）
A.零次
B.一次
C.二次
D.三次
E.四次及以上
Q28. 您當(dāng)時(shí)申請(qǐng)臨時(shí)救助的時(shí)候，政府審核是否采取了以下方式？【多選】（多選題）
A.直接入戶
B.通過(guò)居委會(huì)（或村委會(huì)）了解
C.通過(guò)鄰里了解
D.電話信函向有關(guān)單位核查
E.數(shù)據(jù)比對(duì)（通過(guò)授權(quán)書(shū)，委托民政部門(mén)查詢其他部門(mén)收入財(cái)產(chǎn)等信息）
F.其他途徑
G沒(méi)有核查
Q29. 您從申請(qǐng)臨時(shí)救助到得到臨時(shí)救助，經(jīng)過(guò)了多長(zhǎng)時(shí)間？【單選】（單選題）
A.兩天以內(nèi)
B.一周以內(nèi)
C.兩周以內(nèi)
D.三周以內(nèi)
E.一個(gè)月以內(nèi)
F.一個(gè)月以上
Q30. 請(qǐng)問(wèn)臨時(shí)救助金是否發(fā)放及時(shí)？【單選】（單選題）
A.是
B.否
Q31. 您獲得了哪些方面的臨時(shí)救助？【多選】（多選題）
A.獲得臨時(shí)救助金
B.獲得衣服、食品等實(shí)物救助
C.獲得其他救助或慈善組織、志愿者幫扶
D.其他，請(qǐng)注明
Q32. 請(qǐng)問(wèn)臨時(shí)救助金是通過(guò)什么方式發(fā)放的？【單選】（單選題）
A.通過(guò)社?？òl(fā)放
B.自己到街道或社區(qū)（村委會(huì)）領(lǐng)取
C.工作人員入戶送到您手上
D.其他請(qǐng)注明
Q33. 目前您家庭每年在教育及就業(yè)成本方面的支出是（? ? ? ）元/年（單選題）
A.0-1000元
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-5000元
E.5001元及以上
Q34. 您家庭領(lǐng)取的臨時(shí)救助金多大程度上解決了您的困難？【單選】（單選題）
A.完全能解決
B.很大程度解決
C.一般程度解決
D.很小程度解決
E.完全不能解決
Q35. 請(qǐng)問(wèn)您是否了解本地臨時(shí)救助政策？【單選】（單選題）
A.非常了解
B.比較了解
C.一般
D.不太了解
E.很不了解
Q36. 所有居民都可以申請(qǐng)臨時(shí)救助。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q37. 您家庭領(lǐng)取的臨時(shí)救助金主要花在哪些用途上？【多選】（多選題）
A.主要花在吃飯、買(mǎi)衣服等日常生活
B.主要花在孩子交學(xué)費(fèi)、買(mǎi)學(xué)習(xí)用品
C.花在治病買(mǎi)藥
D.其他（請(qǐng)注明）
Q38. 政府對(duì)申請(qǐng)臨時(shí)救助的家庭的審核結(jié)果需要進(jìn)行公示。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q39. 每個(gè)家庭遭遇的基本生活困難不同，獲得的臨時(shí)救助金也不同。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q40. 您認(rèn)為臨時(shí)救助對(duì)您家庭暫時(shí)渡過(guò)難關(guān)作用大嗎？【單選】（單選題）
A.作用很大
B.作用比較大
C.一般
D.作用不太明顯
E.沒(méi)有任何作用
Q41. 您覺(jué)得影響臨時(shí)救助效果的主要原因有什么？【多選】（多選題）
A.金額太少
B.審批時(shí)間太長(zhǎng)
C.每年可以申請(qǐng)的次數(shù)太少
D.其他（請(qǐng)注明）
Q42. 在申請(qǐng)臨時(shí)救助的過(guò)程中，您覺(jué)得本地政府受理、審核、審批的工作是不是公正？【單選】（單選題）
A.非常公正
B.比較公正
C.一般
D.不太公正
E.很不公正
Q43. 您周?chē)袥](méi)有以下情況？【多選】（多選題）
A.一些不符合救助條件的家庭或個(gè)人因?yàn)楹凸ぷ魅藛T有關(guān)系而違規(guī)享受臨時(shí)救助
B.沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)辦理程序，讓一些不符合條件的人違規(guī)享受臨時(shí)救助
C.其他（請(qǐng)注明）
Q44. 針對(duì)臨時(shí)救助工作，您有沒(méi)有投訴過(guò)？【單選】（單選題）
A.有
B.沒(méi)有
Q45. 對(duì)于投訴結(jié)果，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q46. 在確定誰(shuí)享受臨時(shí)救助方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q47. 在確定享受多少臨時(shí)救助金方面，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q48. 在臨時(shí)救助工作人員的工作態(tài)度上，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q49. 在臨時(shí)救助受理審批的程序方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q50. 在臨時(shí)救助金的這個(gè)發(fā)放方式方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q51. 您對(duì)臨時(shí)救助金的這個(gè)發(fā)放時(shí)間方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q52. 您對(duì)臨時(shí)救助政策實(shí)施的整體工作的滿意度如何？（包含：臨時(shí)救助對(duì)象認(rèn)定，工作程序，臨時(shí)救助金發(fā)放和工作人員等整體情況。）【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q53. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
