Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況（單選題）

Q4. 幼兒班級（單選題）

• 小班

• 中班

• 大班

Q5. 填表人（幼兒爸爸或媽媽）（填空題）

Q6. 目前說話能力明顯比同齡兒童差。（單選題）

• 是

• 否

Q7. 理解別人語言能力明顯比同齡兒童差。（單選題）

• 是

• 否

Q8. 腦子反應(yīng)、理解能力差，記憶力及接受能力比同童低。（單選題）

• 是

• 否

Q9. 長時間重復(fù)一句話同一個問題，沉溺于自己的世界，對某些物體過分依戀，不合群，交流困難。（單選題）

• 是

• 否

Q10. 反復(fù)交替出現(xiàn)某些怪動作，如頻繁眨眼、擠眉弄眼、張嘴、搖頭、點頭、聳肩、口中不自主發(fā)聲等。（單選題）

• 是

• 否

Q11. 特別好動、注意力不集中，很難安靜下來從事某些活動或玩。（單選題）

• 是

• 否

Q12. 爬等身體運動方面的協(xié)調(diào)能力明顯比同齡兒童差。（單選題）

• 是

• 否

Q13. 過分膽小，害怕陌生人、某些動物或環(huán)境。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 在較長時間內(nèi)出現(xiàn)某些不必要的行為，或反復(fù)出現(xiàn)某些擺脫不了的念頭(強迫現(xiàn)象)。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 飲食習(xí)慣非常不好，明顯的偏食、厭食等。（單選題）

• 是

• 否

Q16. 過分害怕某些動物或某些特殊物體。（單選題）

• 是

• 否

Q17. 過分不聽話，給家長養(yǎng)育造成一定困擾，表現(xiàn)為不理會、拒絕家長指示、對著干、頂嘴、回應(yīng)很慢，經(jīng)常抱怨或發(fā)牢騷，要東西等。（單選題）

• 是

• 否

Q18. 經(jīng)常有攻擊性行為，表現(xiàn)為爭吵、嘲笑他人，拒絕分享或輪流著玩，摔東西、攻擊或動手打人。（單選題）

• 是

• 否

Q19. 睡眠問題，睡覺前磨蹭或動作慢、抱怨并拒絕去睡覺、拒絕在自己的床上睡覺，睡眠不安、做噩夢、驚醒等（單選題）

• 是

• 否