Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份證號(hào)（填空題）
Q7. 手機(jī)號(hào)（填空題）
Q8. 本人確診？共同居住人確診？（單選題）
本人
共同居住人
Q9. 轉(zhuǎn)陰時(shí)間(年月日)（填空題）
Q10. 發(fā)病時(shí)間(年月日)（填空題）
Q11. 確診方式？（單選題）
核酸
抗原試劑盒
Q12. 主訴癥狀（填空題）
Q13. 主要癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)(天)（填空題）
Q14. 以你的自身體會(huì)，認(rèn)為如何做能有效降低被感染風(fēng)險(xiǎn)？（填空題）
Q15. 你是否患有需要吃藥的疾病(糖尿病、心臟病、高血壓、相關(guān)婦科疾病、心理疾病等)，或做過(guò)手術(shù)。請(qǐng)寫(xiě)清楚。（填空題）
Q16. 你準(zhǔn)備了哪些預(yù)防、治療新冠疫情或其他疾病的藥物和物品，比如感冒藥、退燒藥、體溫計(jì)、消毒水、速效救心丸、過(guò)敏藥、止咳藥、抗原等等……（填空題）
