Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 孩子的出生年月（填空題）
Q5. 孩子的障礙類別（多選題）
A.自閉癥
B.腦癱
C.智力發(fā)育障礙
D.其他
Q6. 孩子的障礙程度 （可補(bǔ)充說明孩子日常的刻板行為有哪些作為佐證）（多選題）
A.輕度
B.中度
C.重度
D.補(bǔ)充說明：
Q7. 孩子目前是否有哪方面的特長比較突出？（多選題）
A.音樂(個(gè)人/團(tuán)體等)
B.手工
C.其他，：
Q8. 孩子目前是否在專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)或參與其他組織發(fā)起的康復(fù)課程？（多選題）
未參加任何康復(fù)
專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)：
康復(fù)課程：
其他：
Q9. 孩子目前最需要以下哪方面的支持？（多選題）
專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練
社會融入(超市購物、影院觀影等)
文體活動(dòng)(戶外運(yùn)動(dòng)、繪畫活動(dòng)等)
自主生活機(jī)會
職業(yè)培訓(xùn)機(jī)會
托養(yǎng)安置服務(wù)
Q10. 孩子是否有其他兄弟姐妹？（單選題）
A.無，獨(dú)生子女
B.有
Q11. 周圍人是否了解、接納和支持您的孩子（單選題）
是
否
有些有，有些沒有
周圍人不清楚孩子的情況
Q12. 目前在生活中，您是否感受到心理上的壓力（單選題）
A.沒有壓力
B.壓力較小，可以自我排解
C.壓力較大
Q13. 除了以上的培訓(xùn)和相關(guān)服務(wù)，您還需要哪些方面的支持（填空題）
Q14. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
