Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）

Q5. 請(qǐng)問您知道國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)嗎？ 如65歲及以上老年人健康管理（老年人免費(fèi)體檢等）（單選題）

• 知道

• 不知道

Q6. 請(qǐng)問您知道國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)是免費(fèi)提供的嗎？（單選題）

• 知道

• 不知道

Q7. 您知道可以在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受到免費(fèi)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)嗎？（單選題）

• 知道

• 不知道

Q8. 請(qǐng)問您是否知道老年人健康管理服務(wù)？如：65歲及以上老年人每年可享受一次健康體檢、健康指導(dǎo)和健康教育等（單選題）

• 知道

• 不知道

Q9. 請(qǐng)問您近一年接受過江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您提供的老年人健康管理（如免費(fèi)體檢）服務(wù)嗎？（單選題）

• 有

• 沒有

Q10. 請(qǐng)問江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生有給您發(fā)放及告知體檢報(bào)告嗎？（單選題）

• 有

• 沒有告知

• 沒有發(fā)放

• 沒有收到體檢報(bào)告，也沒有告知結(jié)果

Q11. 江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生有給您提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)嗎？如告知中醫(yī)體質(zhì)、飲食/穴位指導(dǎo)等（單選題）

• 有提供

• 沒有提供

Q12. 請(qǐng)問您對(duì)江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的服務(wù)是否滿意呢？（單選題）

• 滿意

• 一般

• 不滿意，請(qǐng)您反饋原因

Q13. 您愿意繼續(xù)參加江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)為您提供的老年人體檢服務(wù)嗎？（單選題）

• 愿意

• 不愿意

Q14. 為進(jìn)一步提升我們的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，我們誠邀您對(duì)目前工作提出意見或建議，感謝您的反饋！（填空題）

Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）