Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名/昵稱：（填空題）
Q5. 您的身高（cm）：（填空題）
Q6. 減重前有哪些疾??？（多選題）
肥胖
糖尿病
高血壓
痛風(fēng)高尿酸
冠心病
睡眠呼吸暫停(打呼嚕憋醒)
多襄卵巢綜合征
不育
脂肪肝
甲狀腺疾病
便秘
其他
以上均無
Q7. 您是否進行過減重手術(shù)？（單選題）
A.是
B.否
C.準備接受
Q8. 您當前減重的治療方案（多選題）
A.奧利司他(卡優(yōu)平)
B.司美格魯肽
C.卡優(yōu)平聯(lián)合司美格魯肽
D.其他
Q9. 到目前為止，您的用藥時間是（單選題）
1個月內(nèi)；
1-3個月
3-6個月；
6-9個月；
9-12個月；
1年以上；
Q10. 您開始使用卡優(yōu)平的時間是：（填空題）
Q11. 開始使用卡優(yōu)平前，您的各項指標是？（多項填空題）
體重（kg）
體脂率（%）
蛋白質(zhì)（%，kg）
水分（%，kg）
內(nèi)臟脂肪（級）
基礎(chǔ)代謝（kcal）
肌肉含量（%，kg）
Q12. 目前是否還在服用卡優(yōu)平？（單選題）
A.是
B.否
Q13. 您最近一次量體重的日期是：（填空題）
Q14. 最近一次您的各項指標是？（多項填空題）
體重（kg）
體脂率（%）
蛋白質(zhì) (%，kg)
水分 (%，kg)
內(nèi)臟脂肪（級）
基礎(chǔ)代謝（kcal）
肌肉含量（%, kg）
Q15. 您停用卡優(yōu)平的日期是：（填空題）
Q16. 停用卡優(yōu)平時，您的各項指標是？（多項填空題）
體重（kg）
體脂率（%）
蛋白質(zhì) (%，kg)?
水分（%，kg）
內(nèi)臟脂肪（級）
基礎(chǔ)代謝（kcal）
肌肉含量（%，kg）
Q17. 停用卡優(yōu)平之后，目前的生活方式是？（多選題）
A.減少服用卡優(yōu)平時3餐食物中25%-30%的脂肪攝入
B.每周定期運動
C.飲食適當調(diào)整；
D.回歸以前自由放縱的飲食及生活方式
Q18. 未來是否還將會使用卡優(yōu)平減重（單選題）
是
否
再用用看
其他
Q19. 停用卡優(yōu)平之后，您目前的各項指標是？（多項填空題）
體重（kg）
體脂率（%）
蛋白質(zhì) (%，kg)?
水分（%，kg）
內(nèi)臟脂肪（級）
基礎(chǔ)代謝（kcal）
肌肉含量（%，kg）
Q20. 使用卡優(yōu)平前，您曾經(jīng)嘗試過的減肥方式有哪些？（多選題）
其他品牌的奧利司他
代餐
辟谷
運動
針灸、耳豆、拔罐
節(jié)食
按摩
每天少吃1餐或2餐
減脂餐/食譜配餐
吸脂
其他
以上均無
Q21. 您對卡優(yōu)平的評價是？（多選題）
不餓肚子，吃的好，幸福減重
安全性高，非常可靠
價格合適，藥物劑量合適
無副作用
不反彈，效果好
其他
Q22. 請描述您服用卡優(yōu)平的感受（填空題）
Q23. 如果有其他相關(guān)減重問題，請寫出您的問題/需求或建議（填空題）
Q24. 非常感謝您參與我們的問卷調(diào)研，我們將給您提供一份小禮品郵寄有家，請您填寫您方便接收的地址及手機號（多項填空題）
街道地址:
手機或固話：
