Q1. 你是（單選題）

Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 文化程度（填空題）

Q5. 所在科室（填空題）

Q6. 對當前經(jīng)濟收入的滿意度（單選題）

• 比較滿意

• 不太滿意

Q7. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（入睡困難）（單選題）

• 無

• 輕度

• 中度

• 重度

• 極重度

Q8. 近1個月，從上床到入睡通常需要_____分鐘（單選題）

• ＜5min

• 5~30min

• 30~60min

• >60min

Q9. 近1個月，通常早上_____點起床（單選題）

• 7:00之前

• 7:00~8:00

• 8:00~9:00

• 9:00之后

Q10. 近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時（不等于臥床時間）（單選題）

• ＜6h

• 6~7h

• 7~8h

• >8h

Q11. 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量（單選題）

• 很好

• 較好

• 較差

• 很差

Q12. 近1個月，您用藥物催眠的情況（單選題）

• 無

• 偶爾有

• 1～2次/周

• ≥3次/周

Q13. 近1個月，您常感到困倦嗎？（單選題）

• 無

• 偶爾有

• 1～2次/周

• ≥3次/周

Q14. 近一個月，您做事情的精力不足嗎？（單選題）

• 無

• 偶爾有

• 有時有

• 經(jīng)常有

Q15. 對您當前睡眠模式的滿意度（單選題）

• 很滿意

• 滿意

• 一般

• 不滿意

• 很不滿意

Q16. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（維持睡覺困難）（單選題）

• 無

• 輕度

• 中度

• 重度

• 極重度

Q17. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（早醒）（單選題）

• 無

• 輕度

• 中度

• 重度

• 極重度

Q18. 近1個月，晚上上床睡覺通常是_____點鐘（單選題）

• 22:00之前

• 22:00~23:00

• 23:00~0:00

• 0:00之后

Q19. 睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能（日間疲勞、處理工作和日常事務的能力、注意力、記憶力、情緒等）（單選題）

• 沒有干擾

• 輕微

• 有些

• 較多

• 很多干擾

Q20. 與其他人相比，您的失眠問題對您的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害（單選題）

• 沒有

• 一點

• 有些

• 較多

• 很多

Q21. 您對自己當前睡眠問題有多大程度的擔憂/沮喪（單選題）

• 沒有

• 一點

• 有些

• 較多

• 很多