Q1. 年齡段：（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您現(xiàn)在距離新冠指標(biāo)“陽”轉(zhuǎn)“陰”后第幾天？（單選題）
1-7天
8-14天
15-21天
22-30天
Q4. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的疲勞（身體或精神疲憊的感覺，休息后沒有改善）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q5. 在過去的七天里，您低能量有多嚴(yán)重？（感興趣，想做某事卻沒有精力）（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q6. 在過去的七天里，最糟糕的時(shí)候，您的腦霧（感覺遲鈍，倒時(shí)差或神志不清）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q7. 在過去的七天里，您的悲傷和痛苦的感覺有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q8. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的呼吸急促（呼吸困難）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q9. 在過去的七天里，當(dāng)您爬樓梯的時(shí)候，您的呼吸急促（呼吸困難）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q10. 在過去的七天里，當(dāng)您平躺的時(shí)候，您的呼吸急促（呼吸困難）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q11. 在過去的七天里，您晚上醒來時(shí)是否出現(xiàn)氣短？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q12. 在過去的七天里，您的呼吸比平時(shí)快嗎？（單選題）
否
是
Q13. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的胸悶程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q14. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的氣喘有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q15. 在過去的七天里，您在最糟糕的時(shí)候回憶起事情的困難程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q16. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的記憶喪失程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q17. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的震顫（身體部分無法控制的顫抖/抖動(dòng)）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q18. 在過去的七天里，您對您周圍發(fā)生的事情感到困惑的頻率有多少？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q19. 在過去的七天里，您難以集中精力的程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q20. 在過去的七天里，您在簡單的身體或精神活動(dòng)后，您疲勞的癥狀加重有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q21. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的平衡困難有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q22. 在過去的七天里，您的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)困難有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q23. 在過去的七天里，您在最壞的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的困難有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q24. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的找詞困難（無法想到你想說或?qū)懙脑~）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q25. 在過去的七天里，最嚴(yán)重的時(shí)候，您理解別人所說的話的難度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q26. 在過去的七天里，最嚴(yán)重的時(shí)候，您說話含糊，口齒不清的情況有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q27. 在過去的七天里，您的閱讀困難有多嚴(yán)重？（與閱讀障礙無關(guān)）（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q28. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的心悸（感覺心臟漏跳一拍或心跳加速）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q29. 在過去的七天里，你有沒有感覺頭暈？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q30. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的時(shí)候站著頭暈有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q31. 在過去的七天里，您的腿或腳腫脹程度最嚴(yán)重的時(shí)候有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q32. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的胸痛有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q33. 在過去的七天里，您呼吸疼痛有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q34. 在過去的七天里，在最嚴(yán)重的時(shí)候，您身體任何部位疼痛或灼痛有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q35. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的肌肉酸痛有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q36. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的肌無力有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q37. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的肌肉僵硬程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q38. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q39. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的肌肉抽動(dòng)（無疼痛）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q40. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的胳膊和腿的刺痛和麻木（針刺感）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q41. 在過去的七天里，您多久有一次入睡問題？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q42. 在過去的七天里，您的睡眠時(shí)間比平時(shí)短的頻率？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q43. 在過去的七天里，您的睡眠中斷頻率是多少？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q44. 在過去的七天里，您多久睡一次比平時(shí)長？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q45. 在過去的七天里，您對周圍食物缺乏興趣的嚴(yán)重程度有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q46. 在過去的七天里，您的焦慮在最嚴(yán)重的時(shí)候有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q47. 在過去的七天里，您最嚴(yán)重的疲勞（睡眠需求）有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q48. 在過去的七天里，你有沒有想過以任何方式傷害自己？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q49. 在過去的七天里，您情緒波動(dòng)在最嚴(yán)重的時(shí)候有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q50. 在過去的七天里，您食欲變化在最嚴(yán)重的時(shí)候有多嚴(yán)重？（單選題）
無
輕度
中度
重度
Q51. 在過去的七天里，您多久感到孤獨(dú)或沒有支持？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q52. 在過去的七天里，您多久對未來感到充滿希望？（單選題）
從不
很少
有時(shí)
始終
Q53. 在過去的七天內(nèi)，您的癥狀是否影響到您的工作、志愿服務(wù)、上學(xué)或參加有組織的活動(dòng)的能力？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q54. 在過去的七天內(nèi)，您的癥狀是否影響了您的活動(dòng)能力？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q55. 在過去的七天內(nèi)，您的癥狀是否影響了您照顧自己的能力（如洗澡和穿衣等）？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q56. 在過去的七天內(nèi)，您的癥狀是否影響了您與他人（朋友和家人）的關(guān)系？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q57. 在過去七天內(nèi)，您的癥狀是否影響了您與他人社交和互動(dòng)能力？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q58. 在過去七天內(nèi)，您的癥狀是否影響了您享受生活的能力？（單選題）
完全沒有
很少
有點(diǎn)
嚴(yán)重
Q59. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
