Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 您家庭每個月的經濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 您采用的是哪一種掛號方式？（單選題）
窗口掛號
預約掛號（如電話、網絡、微信等）
自助掛號機掛號
其他方式
Q4. 如果您是窗口掛號，排隊掛號的時間大約為?? ? ? ? ? ? ? ? ???分鐘（填空題）
Q5. 此醫(yī)院掛號是否方便？（單選題）
非常不方便
不太方便
比較方便
非常方便
不知道
Q6. 掛號服務人員對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
我沒有接觸過掛號服務人員
Q7. 您對醫(yī)院服務設施的整體印象如何？（如座椅、電梯、飲水設備）（單選題）
非常不滿意
不太滿意
比較滿意
非常滿意
Q8. 醫(yī)生對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
Q9. 醫(yī)生是否仔細傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細
不太仔細
比較仔細
非常仔細
Q10. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全聽不懂
基本聽不懂
基本能聽懂
完全能聽懂
Q11. 護士對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
沒接觸過護士
Q12. 護士是否仔細傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細
不太仔細
比較仔細
非常仔細
Q13. 護士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全聽不懂
基本聽不懂
基本能聽懂
完全能聽懂
Q14. 醫(yī)院內的路標和指示是否明確？（單選題）
非常不明確
比較不明確
比較明確
非常明確
Q15. 掛號服務人員是否仔細傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細
不太仔細
比較仔細
非常仔細
Q16. 醫(yī)院的廁所是否清潔無異味？（單選題）
非常不清潔
不太清潔
比較清潔
非常清潔
我沒有使用過
Q17. 醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號、診室、檢查、收費等部門的樓層和距離）（單選題）
非常不便利
不太便利
比較便利
非常便利
Q18. 診療過程中，醫(yī)務人員是否注意保護您的隱私？（如檢查時是否拉上幕簾）（單選題）
非常不注意
不太注意
比較注意
非常注意
Q19. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應？（單選題）
非常不及時
不太及時
比較及時
非常及時
我沒有抱怨或不滿
Q20. 您本次看病的科室是? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ？（填空題）
Q21. 您的姓名：（填空題）
Q22. 您的手機號碼：（填空題）
Q23. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
