Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 填表次數(shù)：（單選題）
1
2
Q5. 過去一周您胃口好嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q6. 過去一周您睡眠好嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q7. 您能料理自己的日常生活嗎?（如：吃飯、穿衣、洗漱、上廁所）（單選題）
1
2
3
4
5
Q8. 您能獨立行走嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q9. 您感到煩躁或易怒嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q10. 您擔心被家人視為家庭負擔嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q11. 您擔心自己的健康狀況變糟嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q12. 您感到情緒低落或憂傷嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q13. 您對自己的疾病感到恐懼嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q14. Q11、您有多長時間感覺心情不好，悶悶不樂或沮喪?（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q15. 您能得到家庭的關心或支持嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q16. 您能得到家人以外的其他人的關心或支持嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q17. 患病及治療造成您家庭經濟困難了嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q18. 您能承擔相應的家庭角色嗎(如父母、子女、夫妻)?（單選題）
1
2
3
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5
Q19. 您有發(fā)作性氣短或氣促（呼吸困難）嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q20. 您有咳嗽嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q21. 您覺得胸悶嗎?（單選題）
1
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3
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5
Q22. 您有窒息或瀕死的感覺嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q23. 您覺得喉頭發(fā)緊嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q24. 哮喘使您在靜息狀態(tài)時受限了嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q25. 哮喘使您運動受限了嗎？（單選題）
1
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3
4
5
Q26. 您因擔心誘發(fā)哮喘而逃離某個環(huán)境嗎？（單選題）
1
2
3
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5
Q27. 您擔心自己對氣霧劑或吸入劑有依賴性嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q28. 適度活動（諸如搬桌子，打掃衛(wèi)生，散步或打太極）是否受到限制？（單選題）
1
2
3
Q29. 爬幾段樓梯是否受到限制？（單選題）
1
2
3
Q30. 您是否會由于身體原因而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
2
Q31. 您是否會由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
2
Q32. 疼痛在多大程度上妨礙您的正常工作（包括上班和家務勞動）?（單選題）
1
2
3
4
5
Q33. 您感覺有多長時間是內心平靜的?（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q34. Q10、您有多長時間感到精力充沛?（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q35. 您能夠積極樂觀地看待自己的疾病嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q36. Q12、您的健康狀況或情感問題有多長時間影響到您的社交活動（像訪友，親戚等）?（單選題）
1
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3
4
5
Q37. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
