Q1. 您家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您每月收入范圍？（單選題）

Q3. 幼兒姓名（單選題）

• 王知閑

• 鄭博文

• 張舒儀

• 趙語沫

• 楊止

• 高佳博文

• 藍(lán)子昀

• 劉衡迪

• 劉若熙

• 晏子說

• 陳琬橋

• 王心彧

Q4. 幼兒晚間體溫【請(qǐng)?zhí)顚戵w溫，如：36.5】（填空題）

Q5. 幼兒共同居住人體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常，請(qǐng)說明情況（人員及癥狀）

Q6. 幼兒及共同居住者是否出現(xiàn)咳嗽、咽痛、乏力、腹瀉、嘔吐、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀（如有上述癥狀請(qǐng)簡(jiǎn)單說明情況并及時(shí)如實(shí)告知班級(jí)教師）（單選題）

• 無上述情況

• 有上述情況簡(jiǎn)單說明（人員及癥狀）

Q7. 幼兒及共同居住人是否在京（單選題）

• 是

• 未在京（人員及所在地區(qū)詳細(xì)地址具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

Q8. 幼兒及共同居住人是否有以下情況（單選題）

• 為確診、密接、次密接等重點(diǎn)人員

• 途徑或駐留重點(diǎn)時(shí)間段和重點(diǎn)地區(qū)人員

• 行程碼或健康碼存在異常

• 無上述情況

Q9. 幼兒及共同居住人有無嘔吐、腹瀉等癥狀（如有請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系班主任）（單選題）

• 無

• 有（人員及癥狀）

Q10. 是否有京外到訪人員（單選題）

• 否

• 是（來訪人員姓名及地點(diǎn)）

Q11. 幼兒所住樓層有無涉及關(guān)聯(lián)疫情（單選題）

• 無涉及

• 有涉及（詳細(xì)說明情況）

Q12. 是否進(jìn)行線下課外班活動(dòng)（單選題）

• 否

• 是（課程名稱 具體時(shí)間 具體地點(diǎn) ）

Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）