Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 住院期間，護(hù)士對您是否尊重？（單選題）
1 從未如此
2 有時如此
3 經(jīng)常如此
4 總是如此
Q5. 住院期間，護(hù)士是否仔細(xì)聽您講話？（單選題）
1 從未如此
2 有時如此
3 經(jīng)常如此
4 總是如此
Q6. 住院期間，護(hù)士是否用您聽得懂得方式解釋問題？（單選題）
1 從未如此
2 有時如此
3 經(jīng)常如此
4 總是如此
Q7. 在您按過床頭呼叫鈴之后，是否及時得到幫助？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
5住院期間，我沒有按過呼叫鈴
Q8. 下面哪個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價？ 1代表最差，10代表最好，請在您選擇的數(shù)字上打鉤：（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q9. 住院期間，醫(yī)師是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q10. 住院期間，醫(yī)生是否用您聽得懂得方式解釋問題？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q11. 您的病床和衛(wèi)生間是否清潔無異味？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q12. 晚上您的病房是否安靜？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q13. 醫(yī)院的內(nèi)的路標(biāo)和指示標(biāo)識是否明確？（單選題）
1非常不正確
2比較不正確
3比較明確
4非常明確
5我不知道
Q14. 在您需要使用廁所或床上便盒時，通常是誰提供幫助？（單選題）
1親友或病友
2花錢請護(hù)工
3醫(yī)院的工作人員
4我無法得到幫助
5我不需要別人幫助
Q15. 當(dāng)您出現(xiàn)疼痛難忍的情況時，醫(yī)務(wù)人員是否盡力幫助您緩解？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
5我沒有出現(xiàn)疼痛難忍的情況
Q16. 每次用藥時（包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴您此藥的名稱？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q17. 首次用藥時（包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴您此藥的功能？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
5我不知道
Q18. 首次用藥時（包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴您此藥的副作用？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
5我不知道
Q19. 您對醫(yī)院提供的飯菜是否滿意？（單選題）
1非常不滿意
2比較不滿意
3比較滿意
4非常滿意
5我不知道
Q20. 醫(yī)務(wù)人員對待探視您的親友，是否尊重？（單選題）
1非常不尊重
2比較不尊重
3比較尊重
4非常尊重
5我沒有親友來探視
Q21. 辦理入院手續(xù)是否復(fù)雜？（單選題）
1非常復(fù)雜
2比較復(fù)雜
3比較簡單
4非常簡單
Q22. 辦理出院手續(xù)是否復(fù)雜？（單選題）
1非常復(fù)雜
2比較復(fù)雜
3比較簡單
4非常簡單
Q23. 出院時，是否有醫(yī)務(wù)人員告訴您出院后的注意事項？（單選題）
1是
2否
Q24. 出院時，您是否清楚之后的健康注意事項？（單選題）
1完全不清楚
2基本不清楚
3基本清楚
4完全清楚
Q25. 出院時，費用清單的條目和字跡是否清楚？（單選題）
1完全不清楚
2基本不清楚
3基本清楚
4完全清楚
Q26. 住院期間，醫(yī)生對您是否尊重？（單選題）
1從未如此
2有時如此
3經(jīng)常如此
4總是如此
Q27. 調(diào)查人（填空題）
