Q1. 您的年齡段？（單選題）

Q2. 您家庭背景？（單選題）

Q3. 您所在的年級（單選題）

Q4. 我覺得比平常容易緊張和著急（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q5. 我無緣無故地感到害怕（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q6. 我容易心里煩亂或覺得驚恐（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q7. 我覺得我可能將要發(fā)瘋（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q8. 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q9. 我手腳發(fā)抖打顫（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q10. 我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q11. 我因為一陣陣頭暈而苦惱（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q12. 我因為胃痛和消化不良而苦惱（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q13. 我覺得心跳很快（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q14. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q15. 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q16. 我呼氣吸氣都感到很容易（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q17. 我手腳麻木和刺痛（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q18. 我感覺容易衰弱和疲乏（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q19. 我常常要小便（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q20. 我的手常常是干燥溫暖的（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q21. 我臉紅發(fā)熱（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q22. 我容易人睡并且一夜睡得很好（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q23. 我做惡夢（單選題）

• A沒有或很少時間

• B少部分時間

• C相當多時間

• D絕大部分或全部時間

Q24. 您的姓名：（填空題）

Q25. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q26. 孕周（填空題）

Q27. 文化程度（填空題）