Q1. 您的收入情況？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）

Q6. 末次月經(jīng)：（填空題）

Q7. 您是通過(guò)那種方式了解錦江婦幼保健院并到院的呢？（單選題）

• 地面廣告（地鐵/電梯/戶(hù)外/公交廣告等）

• 朋友介紹

• 企業(yè)/公司推薦

• 所在社區(qū)推薦

• 西囡婦產(chǎn)醫(yī)院

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診

• 義診活動(dòng)

• 微信、微博

• 官方網(wǎng)站

• 大眾點(diǎn)評(píng)

• 醫(yī)院口碑

• 媒體訪談（電視、電臺(tái)等媒體）

• 醫(yī)生在線(xiàn)課堂

• 醫(yī)務(wù)人員推薦

Q8. 建卡后是否在我院生產(chǎn)（三選一）（單選題）

• 是

• 否

• 不確定

Q9. 您不選擇在我院分娩的原因（單選題）

• 家庭經(jīng)濟(jì)原因

• 就診太擁擠

• 停車(chē)不方便

• 無(wú)人照顧，回老家

Q10. 分娩時(shí)是否計(jì)劃丈夫陪產(chǎn)？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 住院時(shí)對(duì)房間的需求？（單選題）

• 雙人間

• 單人間

• 三人間

Q12. 您希望醫(yī)院還能提供什么樣的服務(wù)？（多選題）

• 孕期形體管理

• 產(chǎn)后康復(fù)

• 月子中心

• 月嫂服務(wù)

• 預(yù)防接種

• 醫(yī)療美容

• 公司年度體檢

• 兒童保健

• 0-3歲早教托管

• 入托體檢

Q13. 您目前所居住區(qū)域（單選題）

• 錦江區(qū)

• 武侯區(qū)

• 高新區(qū)

• 成華區(qū)

• 金牛區(qū)

• 青羊區(qū)

• 龍泉驛區(qū)

• 雙流區(qū)

• 成都市外

• 簡(jiǎn)陽(yáng)市

• 溫江區(qū)

• 天府新區(qū)

• 新都區(qū)