Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 是否吸煙或曾吸煙？（單選題）
是
否
Q5. 是否飲酒或曾飲酒？（單選題）
是
否
Q6. 是否曾有以下癥狀、曾被告知患有以下疾病或因此接受治療？（單選題）
是
否
Q7. 反復(fù)頭暈、反復(fù)頭痛、暈厥、胸悶、胸痛、心慌、氣急、不能平臥、咳血、嘔血、呼吸困難、黃疸、腹痛、肝區(qū)疼痛、便血、血尿、蛋白尿、尿糖陽性、浮腫、腫塊、眼睛脹痛、視力或聽力明顯下降、視物不清、不明原因的聲嘶、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)酸痛、紫紺、不明原因皮下出血點(diǎn)、鼻衄、反復(fù)齒齦出血、不明原因發(fā)熱？（單選題）
是
否
Q8. 高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、心臟雜音、心律失常、縮窄性心包炎、心內(nèi)膜炎，先天性心臟病、缺血性心臟病、心肌梗塞、心肌肥厚、血管瘤、心肌病、血管畸形、下肢靜脈曲張等循環(huán)系統(tǒng)疾病？（單選題）
是
否
Q9. 慢性支氣管炎、哮喘、肺膿腫、肺栓塞、胸膜炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺、矽肺等呼吸系統(tǒng)疾??？（單選題）
是
否
Q10. 肝炎病毒攜帶、肝炎、肝硬化、肝膿腫、肝脾腫大、膽囊炎、膽結(jié)石、膽管結(jié)石、化膿性膽管炎、消化道潰瘍、出血及穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎。肛管疾病等消化系統(tǒng)疾??？（單選題）
是
否
Q11. 腎病綜合征、腎功能異常、尿毒癥、腎囊腫、腎下垂、尿路結(jié)石、尿路畸形、前列腺炎、前列腺增生等泌尿生殖系統(tǒng)疾病？（單選題）
是
否
Q12. 糖尿病、痛風(fēng)、肢端肥大癥、垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺或甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和代謝疾??？（單選題）
是
否
Q13. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病和結(jié)締組織疾?。浚▎芜x題）
是
否
Q14. 視網(wǎng)膜出血或剝離、視神經(jīng)病變、青光眼、白內(nèi)障、高度近視800度以上、眼底病變、各種眩暈癥、中耳炎、鼻中隔偏曲及其他眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病？（單選題）
是
否
Q15. 腰椎疾病、椎間盤突出、骨折或其他骨、關(guān)節(jié)、肌肉疾病？（單選題）
是
否
Q16. 腦血管疾病、癲癇、重癥肌無力、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、肌肉萎縮、腦髓灰質(zhì)炎、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或各種精神疾??？（單選題）
是
否
Q17. 腫瘤（包括各種良性、惡性腫瘤及性質(zhì)未明的腫瘤）、結(jié)節(jié)、息肉、囊腫、膿腫、贅生物、淋巴結(jié)疾病或其他原因不明的腫塊？（單選題）
是
否
Q18. 血友病、白血病、各類貧血、紫癜及其他各種類型的血液系統(tǒng)疾病、被建議不宜獻(xiàn)血？（單選題）
是
否
Q19. 酒精或藥物濫用成癮？（單選題）
是
否
Q20. 是否還有以上未述的疾病及癥候？（單選題）
是
否
Q21. 過去五年是否曾接受過X光、CT、MRI（核磁共振成像）、心電圖、活組織檢驗(yàn)、血液、超聲波、內(nèi)窺鏡檢查等或其他特殊檢查？（單選題）
是
否
Q22. 過去五年是否曾或正在接受住院治療？或接受手術(shù)、服用藥物或接受其他各種治療方式？（單選題）
是
否
Q23. 是否有四肢、五官、手指或足趾缺損、視力、聽力或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸形、跛行、脊髓灰質(zhì)炎所致的缺陷及其他缺陷？（單選題）
是
否
Q24. 您的家屬是否曾患有或正患有高血壓、腎病、心臟病、心腦血管疾病、肝腎囊腫、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、結(jié)核病、多發(fā)性硬化癥、舞蹈病、腸息肉、癌癥或曾被發(fā)現(xiàn)名為各型肝炎患者或肝炎病毒攜帶者？（單選題）
是
否
Q25. 您的直系親屬中是否有60歲前去世的？（單選題）
是
否
Q26. 是否懷孕？（單選題）
是
否
Q27. 既往妊娠中是否曾出現(xiàn)流產(chǎn)、難產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、糖尿病、抽搐、昏迷等疾病癥狀？（單選題）
是
否
Q28. 既往妊娠時(shí)的胎兒或者所生育的嬰兒中是否曾患有先天性畸形或者疾病？（單選題）
是
否
Q29. 是否曾患有乳房腫塊、其他乳房疾病或生殖器官疾病，是否曾有異位妊娠、胎死腹中、葡萄胎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、陰道異常出血或被告知子宮頸涂片、病理組織切片檢查結(jié)果或乳房X光、超聲波檢查異?；蛞?個(gè)月后復(fù)查？（單選題）
是
否
Q30. 家庭成員種是否有人患過乳腺癌、子宮惡性腫瘤或卵巢癌？（單選題）
是
否
