Q1. 性別（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q4. 您的學歷是？（單選題）
Q5. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q6. 請問您的個人收入？（單選題）
Q7. 您的子女個數(shù)（單選題）
A.無子女
B.1個
C.2個
D.3個及以上
Q8. 您的居住狀況（單選題）
A.獨居
B.僅與配偶同住
C.與子女同住
D.與配偶及子女同住
E.與其他親屬同住
F.其他
Q9. 您是否患有慢性疾??？（單選題）
A.是
B.否
Q10. 您的生活自理能力為（單選題）
A.無需依賴
B.輕度依賴
C.中度依賴
D.重度依賴
Q11. 您的子女看望/照顧您的頻率（單選題）
A.1周一次/多次
B.1個月一次
C.3個月一次
D.半年一次及以上
E.與子女共同居住
Q12. 您的養(yǎng)老保障有？（如退休金，職工基本養(yǎng)老保險，商業(yè)養(yǎng)老保險）（填空題）
Q13. 您認為養(yǎng)老服務(wù)費用多少較為合適？（單選題）
A.1000以下
B.1001-2000
C.2001-3000
D.3000以上
Q14. 您的子女是否對您有資金支持？（單選題）
A.是
B.否
Q15. 您在生活中感到孤獨嗎？（單選題）
A.從未
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是
Q16. 您是否聽過或了解醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合型養(yǎng)老服務(wù)？（單選題）
A.沒聽說過
B.聽過但不了解
C.基本了解
D.非常了解
Q17. 您的醫(yī)療保險類別（多選題）
A.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
B.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
C.商業(yè)醫(yī)療保險
D.公務(wù)員醫(yī)療補助
E.企業(yè)補充醫(yī)療保險
F.職工醫(yī)療互助
H.無
Q18. 請在以下影響您選擇醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合型養(yǎng)老服務(wù)的因素中選出您認為最重要的三項（多選題）
A.機構(gòu)性質(zhì)
B.硬件設(shè)施
C.服務(wù)費用水平
D.服務(wù)內(nèi)容
E.服務(wù)質(zhì)量
F.距離常住地的距離
G.已經(jīng)有熟人參與
H.政府倡導
Q19. 您最希望得到哪一類服務(wù)？（單選題）
A.醫(yī)療保障類（包括日常醫(yī)療保障，急癥緊急監(jiān)護等）
B.康復護理類（包括康復護理，康復訓練等）
C.健康管理類（包括疾病預防，養(yǎng)身保健等）
D.基本照護類（包括生活照料服務(wù)，文化娛樂等）
E.其他
Q20. 您是否需要醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合型養(yǎng)老服務(wù)（醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合型要老服務(wù)是指將老年人在醫(yī)療，健康管理以及日常照料三個方面的需求有機結(jié)合，提供綜合全面、多層次、個性化的養(yǎng)老服務(wù)）（單選題）
A.需要
B.未來有可能需要
C.不需要
Q21. 是否倒貼（填空題）
