Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 你的工作是?(單選題)
Q4. 您的人員類(lèi)別:(單選題)
社區(qū)人群
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員
快遞人員
Q5. 您的姓名:(填空題)
Q6. 您近日是否有新冠相關(guān)癥狀(“近日”指的是上周五到本周一或本周二到本周四的其中一個(gè)調(diào)查時(shí)間段):(單選題)
是
否
Q7. 您出現(xiàn)癥狀日期:(填空題)
Q8. 您的癥狀類(lèi)型:(多選題)
頭痛
乏力
發(fā)熱
咽痛
肌痛
咳嗽
鼻塞
流涕
嗅(味)覺(jué)減退
腹瀉
結(jié)膜炎
其他
Q9. 您的就醫(yī)行為:(單選題)
未就診自行用藥(含藥店或網(wǎng)絡(luò)購(gòu)藥,家中以前保存藥品等)
未進(jìn)行任何處置
診所就診
醫(yī)院就診
住院治療
其他
Q10. 您近日核酸檢測(cè)結(jié)果(“近日”指的是上周五到本周一或本周二到本周四的其中一個(gè)調(diào)查時(shí)間段):(單選題)
陽(yáng)性
陰性
未檢測(cè)
Q11. 您的核酸檢測(cè)日期:(填空題)
Q12. 您近日抗原檢測(cè)結(jié)果(“近日”指的是上周五到本周一或本周二到本周四的其中一個(gè)調(diào)查時(shí)間段):(單選題)
陽(yáng)性
陰性
未檢測(cè)
Q13. 您的抗原檢測(cè)日期:(填空題)