Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 訪視周期：W2D14（填空題）
Q4. 總體來講，您的健康狀況是：（單選題）
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
(權(quán)重或得分依次為5、4、3、2、1)
2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：
①比1年前好多了
②比1年前好一些
③跟1年前差不多
④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
(權(quán)重或得分依次為5、4、3、2、1)
健康和日常活動
3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?
(1)重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(權(quán)重或得分依次為1，2，3；下同)
(2)適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(3)手提日用品。如買菜、購物等：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(4)上幾層樓梯：
③毫無限制
①限制很大
②有些限制
(5)上一層樓梯：
③毫無限制
①限制很大
②有些限制
(6)彎腰、屈膝、下蹲：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q5. 不行1500米以上的路程：（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(8)步行1000米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(9)步行100米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
(10)自己洗澡、穿衣：
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
4、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)
以下這些問題?
(1)減少了工作或其他活動時間：
①是
②不是
(權(quán)重或得分依次為1，2；下同)
(2)本來想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
(3)想要干的工作或活動種類受到限制：
①是
②不是
(4)完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力)：
①是
②不是
5、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?
(1)減少了工作或活動時間：
①是
②不是
(權(quán)重或得分依次為1，2；下同)
(2)本來想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
(3)干事情不如平時仔細：
①是
②不是
6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、
朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
①完全沒有影響
②有一點影響
③中等影響
④影響很大
⑤影響非常大
(權(quán)重或得分依次為5，4，3，2，1)
Q6. 在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?（單選題）
①完全沒有疼痛
②有很輕微的疼痛
③有輕微疼痛
④有中度疼痛
⑤有嚴重疼痛
⑥有很嚴重疼痛
Q7. 在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?（單選題）
①完全沒有影響
②有一點影響
③中等影響
④影響很大
⑤影響非常大
Q8. 以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?（單選題）
(1)您覺得生活充實：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(2)您是一個敏感的人：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(3)您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(4)您的心理很平靜：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q9. 您做事精力充沛：（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(6)您的情緒低落：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(7)您覺得筋疲力盡：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(8)您是個快樂的人：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
(9)您感覺厭煩：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
10、健康影響了您的社會活動(如走親訪友)：
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q10. 請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況?【請選擇全部選項并排序】（單選題）
(1)我好像比別人容易生病：
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q11. 我跟周圍人一樣健康：【請選擇全部選項并排序】（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q12. 我認為我的健康狀況在變壞：【請選擇全部選項并排序】（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q13. 我的健康狀況非常好：【請選擇全部選項并排序】（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
