Q1. 性別（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q4. 您孩子的姓名（填空題）
Q5. 您孩子現(xiàn)接受教育（單選題）
A.育兒所
B.幼兒園
C.小學(xué)
D.初中
E.高中
F.無
Q6. 您孩子的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危ㄓ變簣@以下填無）（單選題）
A.優(yōu)秀
B.良好
C.一般
D.差
E.無
Q7. 孩子現(xiàn)在是否存在學(xué)業(yè)輔導(dǎo)問題（單選題）
A.存在
B.不存在
Q8. 父（母）外出務(wù)工情況（單選題）
A.父母都外出務(wù)工
B.父親外出母親無監(jiān)護(hù)能力
C.母親外出父親無監(jiān)護(hù)能力
Q9. 父（母）外出務(wù)工時(shí)長（單選題）
A.1年以下（不包括一年）
B.1-2
C.3-4
D.4年以上（不包括4年）
Q10. 父（母）與孩子聯(lián)系頻率（多選題）
A.一天一次
B.一周一次
C.一月一次
D.其他
Q11. 父（母）外出務(wù)工，多久時(shí)間回來一次（多選題）
A.一周
B.一月
C.半年
D.一年
E.其他
Q12. 您孩子戶籍所在的村（填空題）
Q13. 孩子現(xiàn)在與誰共同生活（單選題）
A.爺爺（奶奶）
B.外公（外婆）
C.爸爸
D.媽媽
E.兄弟姐妹
F.親戚
G.其他
Q14. 孩子是否會(huì)與您分享學(xué)校、生活上的事情（如；遇到的困難、心里話、日?，嵤拢▎芜x題）
A.是
B.否
Q15. 孩子是否需要除學(xué)校以外的安全教育（多選題）
A.需要
B.不需要
Q16. 孩子性格（多選題）
A.活潑開朗
B.安靜內(nèi)斂
C.介于A與B之間
D.其他
Q17. 孩子是否有參加學(xué)校課后輔導(dǎo)（多選題）
A.有
B.沒有
Q18. 孩子是否有參加學(xué)校周末社團(tuán)活動(dòng)（單選題）
A.有
B.沒有
Q19. 孩子有無參加校外的興趣愛好培養(yǎng)（單選題）
A.有
B.沒有
Q20. 孩子的興趣愛好（單選題）
A.畫畫
B.唱歌
C.跳舞
D.武術(shù)
E.滑板
F.樂器
G.主持人
H.球類
I.看書
J.不清楚
K.其他
Q21. 孩子在遇到困難時(shí)，是否會(huì)尋求幫助（單選題）
A.是
B.否
Q22. 孩子遇到困難，尋求幫助對象是（多選題）
A.爺爺（奶奶）
B.外公（外婆）
C.爸爸
D.媽媽
E.兄弟姐妹
F.親戚
G.同學(xué)
H.老師
I.其他
K.無
Q23. 孩子業(yè)余時(shí)間會(huì)做什么（單選題）
A.學(xué)習(xí)
B.做家務(wù)
C.上興趣班
D.去/邀同學(xué)家里玩
E.看電視
F.看手機(jī)視頻
G.玩游戲
H.其他
Q24. 如果留守兒童服務(wù)項(xiàng)目開展以下社區(qū)服務(wù)，您覺得孩子需要哪項(xiàng)服務(wù)（單選題）
A.親子趣味活動(dòng)
B.成長互助活動(dòng)
C.學(xué)習(xí)互助活動(dòng)
D.知識(shí)/才藝比賽活動(dòng)
D.夏/冬令營
E.您認(rèn)為孩子需要的其他活動(dòng)
Q25. 如果留守兒童服務(wù)項(xiàng)目開展以下講座服務(wù)，您覺得孩子需要哪類講座（多選題）
A.思想道德講座
B.抗逆力講座
C.自信心提升講座
D.心理健康講座
E.性格、品格發(fā)展引導(dǎo)講座
F.日常安全講座
G.您認(rèn)為孩子需要的其他講座
Q26. 如果留守兒童服務(wù)開展以下小組活動(dòng)服務(wù)，您覺得孩子需要參與哪類小組（單選題）
A.興趣類小組(繪畫、書法、跳舞、下棋等）
B.教育類小組（家庭教育、學(xué)習(xí)小組等）
C.成長類小組（情緒管理、時(shí)間管理等）
D.互助類小組（成長互助、壓力應(yīng)對等）
F.您認(rèn)為孩子需要的其他小組
Q27. 孩子一周之內(nèi)哪個(gè)時(shí)間段可以參與社工組織的活動(dòng)？（單選題）
A.傍晚放學(xué)后
B.周六上午
C.周六下午
D.周六晚上
E.周日上午
F.周日下午
G.周日晚上
H.法定節(jié)假日
I.其他
Q28. 父（母）覺得孩子現(xiàn)在主要問題有哪些？（填空題）
