Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您年級(jí)是？（單選題）
Q3. 驛站運(yùn)營(yíng)商名稱：（填空題）
Q4. 驛站運(yùn)營(yíng)商性質(zhì)：（單選題）
A.政府自行運(yùn)營(yíng)
B.民辦非企業(yè)
C.企業(yè)
D.其他
Q5. 運(yùn)營(yíng)本驛站開始時(shí)間： 年 月（填空題）
Q6. 貴單位是否開展了驛站連鎖運(yùn)營(yíng)：（單選題）
A.是(具體數(shù)量(含其他區(qū)域驛站，請(qǐng)明確)：
B.否
Q7. 本驛站星級(jí)：（單選題）
A.一星級(jí)
B.二星級(jí)
C.三星級(jí)
D.無(wú)星級(jí)(跳轉(zhuǎn)第9題)
Q8. 星級(jí)評(píng)定時(shí)間： 年 月（填空題）
Q9. 驛站所處位置：（單選題）
A.二環(huán)至三環(huán)之間
B.三環(huán)至四環(huán)之間
C.四環(huán)至五環(huán)之間
D.五環(huán)以外區(qū)域
E.其他區(qū)域
Q10. 驛站開展的為老服務(wù)中，哪些服務(wù)的營(yíng)業(yè)額占本驛站營(yíng)業(yè)額的比重較大（選3項(xiàng)）？（多選題）
A.日間照料
B.呼叫服務(wù)
C.助餐服務(wù)
D.健康指導(dǎo)
E.文化娛樂
F.心理慰藉
G.助潔
H.助浴
I.助醫(yī)
J.助行
K.代辦
L.康復(fù)護(hù)理
M.法律咨詢
N.短期全托
O.其他服務(wù)
Q11. 本驛站所輻射社區(qū)有哪些？（填空題）
Q12. 驛站是否開展了四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)？（單選題）
A.是
B.否
Q13. 驛站未開展四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)的原因？（多選題）
A. 未分配基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象名單
B. 因基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象拒絕、人戶分離、死亡等原因未開展
C. 驛站無(wú)充足工作人員開展相關(guān)工作
D. 對(duì)四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策不了解
E. 其他原因（請(qǐng)注明）
Q14. ? 2021年底或2022年初，街道提供了? ? ? ?位基本養(yǎng)老對(duì)象的名單。（填空題）
Q15. 本驛站與? ? ? 位基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象簽約了四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)。（填空題）
Q16. 未簽約的基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象人員情況有哪些？（多選題）
A.人戶分離，不在輻射區(qū)域居住
B.死亡
C.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
D.聯(lián)系不上
E.拒絕接受服務(wù)
F. 已全部簽約
G1.其他情況1（請(qǐng)說明)
G2.其他情況2（請(qǐng)說明)
G3.其他情況3（請(qǐng)說明)
Q17. 據(jù)您了解，拒絕接受服務(wù)的基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的原因有（多選題）
A. 生活能夠自理
B. 家中由家人照顧
C. 家中由保姆/兼職/小時(shí)工照顧
D. 所提供服務(wù)無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容
E. 疫情因素，不愿接觸陌生人
F1. 其他因素1（請(qǐng)說明）
F2. 其他因素2（請(qǐng)說明）
F3. 其他因素3（請(qǐng)說明）
Q18. 提供四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)過程中，負(fù)責(zé)開展服務(wù)的人員有哪些：（多選題）
A.內(nèi)部工作人員
B.志愿者
C.合作單位
D.其他人員（請(qǐng)說明）
Q19. 2022年度內(nèi)，是否有簽約服務(wù)對(duì)象退出了本驛站的四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)？（單選題）
A.是
B.否
Q20. 您認(rèn)為，已簽約服務(wù)對(duì)象主動(dòng)退出本驛站四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)的原因？（多選題）
A. 政策因素，服務(wù)對(duì)象認(rèn)為四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容
B. 疫情原因，驛站無(wú)法提供上門服務(wù)
C. 身體原因，服務(wù)對(duì)象可以自理
D. 家庭原因，服務(wù)對(duì)象有家人或其他人員照顧
E. 區(qū)域因素，服務(wù)對(duì)象搬離本區(qū)域
F. 其他因素（請(qǐng)注明）
Q21. 驛站主動(dòng)將已簽約服務(wù)對(duì)象退出的原因有哪些？（多選題）
A. 已簽約服務(wù)對(duì)象比政策補(bǔ)貼對(duì)象數(shù)量多
B. 已簽約服務(wù)對(duì)象所在區(qū)域較遠(yuǎn)
C. 已簽約服務(wù)對(duì)象所在區(qū)域有新成立驛站可提供相關(guān)服務(wù)
D. 其他因素（請(qǐng)說明）
Q22. 您認(rèn)為，連鎖運(yùn)營(yíng)的驛站與個(gè)體運(yùn)營(yíng)驛站相比，在開展四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)過程中有哪些優(yōu)勢(shì)？（多選題）
A. 可協(xié)調(diào)工作人員開展服務(wù)
B. 有相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)四項(xiàng)基本服務(wù)更好的開展
C. 有相對(duì)充足的資金支持服務(wù)開展
D. 更容易鏈接相關(guān)服務(wù)資源開展服務(wù)
E. 其他優(yōu)勢(shì)（請(qǐng)說明）
F. 無(wú)優(yōu)勢(shì)
Q23. 您認(rèn)為以下哪些方法可進(jìn)一步提升朝陽(yáng)區(qū)四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)效果？(最多選5項(xiàng)）（多選題）
A. 減少服務(wù)頻次
B. 強(qiáng)化服務(wù)時(shí)間的靈活度
C. 增加實(shí)質(zhì)性服務(wù)內(nèi)容（如助餐等）
D. 開展個(gè)性化幫扶服務(wù)
E. 不定期開展針對(duì)驛站內(nèi)部工作人員的政策宣講
F. 不定期開展與基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的政策宣講
G. 開展不定期線下問題活動(dòng)，增加基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象粘性
H. 加強(qiáng)驛站標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
I. 拓展服務(wù)包內(nèi)容
J. 其他方法（請(qǐng)說明）
Q24. 在開展四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)過程中，遇到過哪些問題或難題？（填空題）
Q25. 對(duì)未來發(fā)展四項(xiàng)基本養(yǎng)老服務(wù)/驛站運(yùn)營(yíng)，還有哪些意見或建議？（填空題）
Q26. 近一年，本驛站是否實(shí)現(xiàn)了盈利？（單選題）
A. 是
B. 否
Q27. 驛站已開展了哪些為老服務(wù)內(nèi)容？（多選題）
A.日間照料
B.呼叫服務(wù)
C.助餐服務(wù)
D.健康指導(dǎo)
E.文化娛樂
F.心理慰藉
G.助潔
H.助浴
I.助醫(yī)
J.助行
K.代辦
L.康復(fù)護(hù)理
M.法律咨詢
N.短期全托
O.其他服務(wù)
Q28. 驛站建筑面積： ㎡（填空題）
Q29. 驛站開展的為老服務(wù)中，哪些服務(wù)的流量占本驛站流量的比重較大（選3項(xiàng)）（多選題）
A.日間照料
B.呼叫服務(wù)
C.助餐服務(wù)
D.健康指導(dǎo)
E.文化娛樂
F.心理慰藉
G.助潔
H.助浴
I.助醫(yī)
J.助行
K.代辦
L.康復(fù)護(hù)理
M.法律咨詢
N.短期全托
O.其他服務(wù)
Q30. 驛站內(nèi)有? ? 位工作人員？（填空題）
Q31. 驛站工作人員主要職責(zé)（多選題）
A. 站長(zhǎng)
B. 社工
C. 護(hù)理人員
D. 廚師
E. 醫(yī)生
F. 護(hù)士
G. 志愿者
H. 其他人員（請(qǐng)注明）
Q32. 本驛站負(fù)責(zé)人姓名（填空題）
Q33. 您認(rèn)為，本驛站實(shí)現(xiàn)了盈利的主要途徑是？（填空題）
Q34. 您認(rèn)為，本驛站未實(shí)現(xiàn)盈利的主要原因是？（填空題）
Q35. 在未來驛站運(yùn)營(yíng)過程中，您希望在哪些層面得到政府或政策支持？（填空題）
Q36. 關(guān)于驛站運(yùn)營(yíng)，您有什么其他意見或建議？（填空題）
Q37. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
