Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 你所在的年級（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的身份證號碼：（填空題）
Q5. 您的住址（精確到門牌號）:（填空題）
Q6. 您是獨居老人嗎？（單選題）
是
不是
Q7. 您接種新冠疫苗了嗎？接種了幾針?（單選題）
未接種
接種了一針
接種了兩針
接種了三針
接種了四針
接種了吸入式疫苗
Q8. 您的健康狀況如何?（多選題）
身體良好
長期臥床
需要透析
需要放化療
心臟病
高血壓
糖尿病
身體殘疾
心理類或精神類疾病
其他較嚴(yán)重的基礎(chǔ)?。ㄕ堻c擊選項后在方框內(nèi)填寫）
Q9. 您已經(jīng)感染新冠了嗎?（單選題）
正在感染中（測過，是陽性）
感染過，已康復(fù)
有不適，不確定是否是新冠
沒有不適，也沒測過
沒有感染（測過，是陰性）
Q10. 請您用微信掃描下方二維碼，添加京抗原小程序，請您在自測后上報結(jié)果，我們會看到。（多選題）
請將自測結(jié)果發(fā)至京抗原小程序
如果您不會操作，可以讓家人代操作；還有疑問可以給社區(qū)電話17813617652或加此電話的微信
Q11. 您預(yù)約領(lǐng)取的日期是?（單選題）
12.23周五
12.26周一
12.27周二
12.28周三
12.29周四
12.30周五
Q12. 請您留下您的手機號（填空題）
