Q1. 您家庭背景是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q3. 您的個(gè)人月收入(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 身份證號(hào)(填空題)
Q6. 居住樓棟單元門牌號(hào)(填空題)
Q7. 是否患有高血壓(單選題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q8. 是否患有糖尿?。▎芜x題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q9. 是否患有冠心病(單選題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q10. 是否患有慢阻肺(單選題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q11. 是否患有腦卒中(單選題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
Q12. 是否患有慢性腎?。▎芜x題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
患病-透析治療
Q13. 是否患有腫瘤(單選題)
未患病
患病-穩(wěn)定
患病-不穩(wěn)定
患病-放化療
Q14. 是否患有免疫功能缺陷(單選題)
否
輕度
中度
重度
Q15. 是否失能(單選題)
是
否