Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 人員身份（單選題）
護(hù)士
掛號(hào)員
導(dǎo)醫(yī)
醫(yī)生
辦公室
大學(xué)門診
Q6. 崗位（填空題）
Q7. 請(qǐng)?zhí)顚懓l(fā)現(xiàn)抗原、核酸陽(yáng)性時(shí)間、轉(zhuǎn)陰時(shí)間及返崗時(shí)間（多選題）
請(qǐng)?zhí)顚懣乖?yáng)性日期
請(qǐng)?zhí)顚懞怂彡?yáng)性日期
請(qǐng)?zhí)顚懞怂徂D(zhuǎn)為陰性日期
請(qǐng)?zhí)顚懣乖D(zhuǎn)為陰性時(shí)間
抗原未轉(zhuǎn)陰返崗（請(qǐng)?zhí)顚懛祶彆r(shí)間）
抗原轉(zhuǎn)陰返崗（請(qǐng)?zhí)顚懛祶彆r(shí)間）
Q8. 請(qǐng)?zhí)顚懜綦x方式及開始、結(jié)束日期（多選題）
居家隔離開始日期
方艙隔離開始日期
白云分院隔離開始日期
上班返崗時(shí)間
Q9. 有無(wú)就診發(fā)熱門診（單選題）
無(wú)（請(qǐng)?zhí)顚懹盟幥闆r）
有（請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)囑情況）
Q10. 家庭成員數(shù)（單選題）
獨(dú)居
2人
3人
4人
5人及以上
Q11. 家庭成員有無(wú)感染（單選題）
無(wú)
有（人數(shù)及陽(yáng)性時(shí)間）
Q12. 您在工作崗位時(shí)有無(wú)未帶口罩與同事在同一空間情況（單選題）
沒(méi)有
有（請(qǐng)?zhí)钌贤滦彰?/p>
Q13. 請(qǐng)?zhí)顚戦_始發(fā)熱時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、最高體溫度數(shù)（多選題）
無(wú)發(fā)熱
發(fā)熱第1天最高溫度
發(fā)熱第2天最高溫度
發(fā)熱第3天最高溫度
發(fā)熱第4天最高溫度
發(fā)熱第5天最高溫度
恢復(fù)正常體溫日期
開始發(fā)熱時(shí)間
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懭戆殡S癥狀具體表現(xiàn)及開始日期（多選題）
乏力癥狀開始日期
肌肉酸痛癥狀開始日期
咽喉疼痛癥狀開始日期
干咳癥狀開始日期
嗅覺(jué)改變癥狀開始日期
腹瀉癥狀開始日期
食欲下降癥狀開始日期
惡心癥狀開始日期
嘔吐癥狀開始日期
眼部癥狀開始日期
發(fā)熱癥狀及開始日期
你的最突出癥狀描述
