Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 質控醫(yī)生姓名（填空題）
Q3. 抽查村（單選題）
村1名稱：
村2名稱：
Q4. 抽查患者類別（單選題）
高血壓
糖尿病
Q5. 高血壓糖尿病每村5名，填寫序號（單選題）
高血壓1
高血壓2
高血壓3
高血壓4
高血壓5
Q6. 高血壓糖尿病每村5名，填寫序號（單選題）
糖尿病1
糖尿病2
糖尿病3
糖尿病4
糖尿病5
Q7. 患者姓名（填空題）
Q8. 身份證號碼（填空題）
Q9. 真實性評價（多選題）
患者不真實
隨訪次數不真實
隨訪日期不真實
體檢不真實
隨訪體檢均真實
其他情況
Q10. 最近一次測量控制是否滿意（單選題）
控制滿意
控制不滿意
Q11. 隨訪不規(guī)范問題（多選題）
季度隨訪次數不達標
增加隨訪次數不足
沒有轉診或填寫不規(guī)范
隨訪記錄空、錯、漏項
與自述情況不一致
其他
Q12. 體檢不規(guī)范問題（多選題）
2022年未體檢
重要項目空缺
現(xiàn)存主要健康問題未填
健康評價不準確、不全面
健康指導不準確、不全面
危險因素控制不準確、不全面
體檢與隨訪存在不一致
其他
Q13. 綜合評價是否規(guī)范（單選題）
是
否
Q14. 您的手機號（填空題）
Q15. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
