Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 您的名字：（填空題）
Q5. 您的住院號：（填空題）
Q6. 慢性疾?。海▎芜x題）
無
高血壓
糖尿病
其他（請列出）
Q7. 您的手術(shù)部位：（單選題）
腰椎
頸椎
胸椎
其他（請列出）
Q8. 您的麻醉方式（單選題）
全身麻醉
腰麻
局麻
其他（請列出）
Q9. 您術(shù)前禁飲食幾個小時？（單選題）
0-4小時
4-8小時
8- 12小時
12小時以上
Q10. 整個手術(shù)過程中最令您不舒服的感受：（單選題）
疼痛
口渴
寒冷
對手術(shù)環(huán)境恐懼
其他（請列出）
Q11. 您在住院手術(shù)期間有發(fā)生過口渴嗎？（單選題）
有
沒有
Q12. 您發(fā)生口渴的時間段是（單選題）
術(shù)前8小時
術(shù)前6-8小時
術(shù)前4-6小時
術(shù)前2-4小時
術(shù)前0-2小時
術(shù)后即刻（手術(shù)結(jié)束有意識時）
術(shù)后回病房0-2小時
術(shù)后回病房2-4小時
術(shù)后回病房4-6小時
術(shù)后回病房6-8小時
術(shù)后回病房8小時以上
Q13. 您住院手術(shù)期間發(fā)生口渴的表現(xiàn)是（單選題）
無口渴
口干
嘴唇或喉嚨干
舌苔厚、唾液缺乏
口腔中味道不好聞
有喝水的欲望
其他
Q14. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （1）我不舒服是因為我的嘴巴很干（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q15. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （2）我不舒服是因為我的嘴唇很干（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q16. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （3）我不舒服是因為我的舌苔很厚（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q17. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （4）我不舒服是因為我的唾液濃稠（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q18. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （5）我不舒服是因為我的喉嚨很干（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q19. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （6）我不舒服是因為我的感到口氣很臭（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q20. 為了測量您圍術(shù)期口渴的程度，需要您回答以下問題： （7）我不舒服是因為我想喝水（單選題）
無不舒服
有點不舒服
很不舒服
Q21. 住院手術(shù)期間醫(yī)務(wù)人員有告知您緩解口渴的方法嗎？（單選題）
有
沒有
Q22. 醫(yī)務(wù)人員告知您的緩解口渴的方法最有效的是：（單選題）
棉簽蘸水濕潤口唇
縮短禁飲時間
少量喝水
嚼口香糖
冷水漱口
喝檸檬水
其他
