Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼（填空題）
Q6. 您外出所在的省份、城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村社區(qū)【示例:XX省XX市XX縣（區(qū)）XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）XX村（社區(qū)）】（填空題）
Q7. 您在巍山縣青華鄉(xiāng)西窯村委會(huì)所在的具體地址（填空題）
Q8. 請?zhí)顚懛掂l(xiāng)到達(dá)時(shí)間:XX年XX月XX日XX時(shí)（填空題）
Q9. 返鄉(xiāng)方式（自駕請?zhí)顚戃嚺铺?其他請?zhí)顚懢唧w交通工具情況〈具體到詳細(xì)班次號、車廂號、座位號等〉）（填空題）
Q10. 是否有同行人（有請?zhí)顚懟厩闆r:姓名、身份證號）（填空題）
Q11. 是否接種新冠疫苗（單選題）
是
否
Q12. 接種新冠疫苗情況（單選題）
未接種
已接種第一針
已接種第二針（全程）
已接種第三針（加強(qiáng)）
Q13. 本人承諾:所提供的信息真實(shí)準(zhǔn)確，對因提供不實(shí)信息造成的后果責(zé)任自負(fù)。（填寫本人姓名）（填空題）
Q14. 溫馨提示:請您務(wù)必做好自我防護(hù)，返鄉(xiāng)后記得做好居家健康監(jiān)測噢。感謝您的配合?。ㄌ羁疹}）
