Q1. 請問您的月收入是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的工號：（填空題）
Q5. 是否已檢測出陽性？（單選題）
是
否
Q6. 如已陽性，填寫陽性時間(年/月/日)（填空題）
Q7. 如已轉(zhuǎn)陰，陰性時間（填空題）
Q8. 目前狀況（單選題）
發(fā)燒、陽性
退燒、轉(zhuǎn)陰
退燒、未轉(zhuǎn)陰
陽性、不發(fā)燒
持續(xù)陰性
Q9. 共同居住人情況（單選題）
持續(xù)陰性
陽性已退燒
陸續(xù)陽性，全部發(fā)燒
陸續(xù)陽性，部分發(fā)燒
Q10. 共同居住人人數(shù)，檢出陽性情況(時間、人數(shù)) 例如：共同居住人5人，檢出陽性3人（填空題）
Q11. 家人恢復(fù)情況(退燒、轉(zhuǎn)陰情況)（填空題）
Q12. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
