Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的年齡: _____歲（填空題）
Q5. 您的身高: _______cm（填空題）
Q6. 您的體重: _____ kg（填空題）
Q7. 您的文化程度:（單選題）
初中及以下
高中/中專
大專
本科及以上
Q8. 您目前是否處于上班狀態(tài)：（單選題）
是
否
Q9. 您的家庭人均月收入(元/月):（單選題）
A.＜2000元
B.2000~4000元
C.4000~6000元
D.6000元以上
Q10. 您是否吸煙:（單選題）
A.是
B.否
Q11. 您是否飲酒:（單選題）
A.是
B.否
Q12. 您有幾個(gè)孩子:（單選題）
A.0個(gè)
B.1個(gè)
C.2個(gè)及以上
Q13. 近期病人的CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)（ /mm3)：（單選題）
A.＜200
B.200-350
C.350-500
D.≥500
Q14. 您是否有其他人幫助照顧他/她：（單選題）
A.有
B.無(wú)
Q15. 您是否有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等需要長(zhǎng)期治療或隨訪的疾病：（單選題）
A.有
B.無(wú)
Q16. 您是否有宗教信仰：（單選題）
A.有
B.無(wú)
Q17. 病人的年齡_____歲。（填空題）
Q18. 病人是否接受過(guò)高效抗病毒治療：（單選題）
A.是
B.否
Q19. 我好像一點(diǎn)都沒(méi)有感覺(jué)到任何愉快、舒暢。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q20. 病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式是:（單選題）
A.醫(yī)保/商業(yè)保險(xiǎn)
B.自費(fèi)
Q21. 我感到口干舌燥。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q22. 我無(wú)法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q23. 我能與朋友們討論自己的難題。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q24. 我感到很難主動(dòng)去開(kāi)始工作。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q25. 我感到顫抖（例如，手抖）。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q26. 我覺(jué)得自己消耗了很多精力。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q27. 我擔(dān)心一些可能讓自己恐慌或出丑的場(chǎng)合。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q28. 我覺(jué)得自己對(duì)不久的將來(lái)沒(méi)有什么可期盼的。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q29. 我感到忐忑不安。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q30. 我感到很難放松自己。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q31. 我感到憂郁沮喪。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q32. 自從家人/朋友生病以來(lái)，您每天照顧他/她的時(shí)間大約是 ____小時(shí)（填空題）
Q33. 我感到快要崩潰了。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q34. 我對(duì)任何事情都不能產(chǎn)生熱情。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q35. 我覺(jué)得自己不怎么配做人。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q36. 我發(fā)覺(jué)自己很容易被觸怒。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q37. 即使在沒(méi)有明顯的體力活動(dòng)時(shí)，我也感到心律不正常。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q38. 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q39. 我感到生命毫無(wú)意義。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q40. 在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q41. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂(lè)與憂傷。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q42. ?在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q43. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q44. 我的朋友們能真正的幫助我。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q45. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q46. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q47. 我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q48. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q49. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定。（單選題）
A. 極不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中 立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 極同意
Q50. 我感到呼吸困難（例如:氣喘或透不過(guò)氣來(lái)）。（單選題）
A.不符合
B.有時(shí)符合
C.比較符合
D.非常符合
Q51. 由于經(jīng)歷過(guò)挫折，我總是能很快恢復(fù):（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q52. 面對(duì)壓力事件時(shí)，我常感到不知所措:（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q53. 不用多久，我就能從壓力事件中恢復(fù)過(guò)來(lái):（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q54. 倒霉事件發(fā)生后，我總是很難恢復(fù):（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q55. 我總能輕而易舉地渡過(guò)困難時(shí)期:（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q56. 我總是花很長(zhǎng)時(shí)間來(lái)克服生活中所遇到的挫折:（單選題）
A.完全不同意
B.不同意
C.不確定
D.同意
E.完全同意
Q57. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
