Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 重點地區(qū)旅居史（單選題）
5月30日以來有北京市豐臺區(qū)花鄉(xiāng)（地區(qū)）旅居史
5月30日以來有北京市豐臺區(qū)太平橋街道、盧溝橋街道、新村街道、西羅園街道；大興區(qū)高米店街道、西紅門鎮(zhèn)、林校路街道等中風(fēng)險地區(qū)旅居史
5月30日以來與新冠肺炎確診、疑似病例及其密切接觸者有接觸史
近14天內(nèi)有境外國家或地區(qū)旅居史
Q6. 是否去過湖北武漢（單選題）
是
否
Q7. 現(xiàn)居地/所在地（單選題）
省內(nèi)
省外
國外
Q8. 現(xiàn)居地/所在地地址（填空題）
Q9. 目前健康狀況如何（單選題）
健康
有疑似癥狀
Q10. 請選擇自己出現(xiàn)的癥狀（多選題）
發(fā)熱（37.3度以上）
咳嗽
咽喉疼痛
流鼻涕
頭痛
其他（請注明）
Q11. 是否與確診/疑似/隔離觀察者有接觸（單選題）
有接觸
無接觸
Q12. 請上傳本人的健康二維碼（填空題）
