Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您因消化道問題的住院次數(shù)為（單選題）
第一次住院
2~4次
5次及以上
Q4. 您的大腿骨四頭?。▎芜x題）
A.圓潤，張力明顯
B.輕度消瘦，肌力較弱
C.介于輕度和重度異常之間
D.大腿明顯消瘦，幾乎無張力
Q5. 6個月前您的體重是_____公 斤（填空題）
Q6. 過去兩周您的體重變化（單選題）
A.減輕
A.沒變化
B.增加
Q7. 在過去1個月里，您的進食情況與平時相比（單選題）
A.沒變化
B.比以往多
C.比以往少
Q8. 您目前的進食情況是（單選題）
A.正常飲食，但比正常情況少
B.固體食物很少
C.只能進食流食
D.只能口服營養(yǎng)制劑
E.各種食物都很少
F.只能通過管飼進食或靜脈營養(yǎng)
Q9. 近2周來影響您的進食的原因有（單選題）
A.吃飯沒有問題
B.惡心
C.便秘
D.口干
E.食物沒有味道或味道不好
F.其它如抑郁、經(jīng)濟問題或牙齒問題
G.口腔潰瘍
H.吞咽困難
I.沒有食欲，不想吃
J.嘔吐
K.腹瀉
L.疼痛
M.腹脹
N.氣味不好
O.一會兒就飽脹了
P.乏力
Q.其它
Q10. 過去1個月，您的活動情況是（單選題）
A.正常，無限制
B.不像往常，但還能起床進行適當活動
C.多數(shù)時候不想起床，但臥床或坐椅時間不超過半天
D.幾乎做不了什么，一天大多數(shù)時候都臥床或在椅子上
E.幾乎完全臥床，無法起床
Q11. 您目前患有的疾病有（單選題）
A.癌癥
B.AIDS（艾滋病）
C.呼吸或心臟病惡病質
D.存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡
E.創(chuàng)傷
F.年齡超過65歲
Q12. 您近一個月有無發(fā)熱（單選題）
A.無
B.37.2-38.3℃
C.38.3-38.8℃
D.>38.8℃
Q13. 發(fā)熱持續(xù)時間（單選題）
A.無
B.<72小時
C.72小時
D.>72小時
Q14. 您是否使用服用激素類藥物（強的松/天）（單選題）
A.無
B.低劑量<10mg或相當劑量的其它激素
C.中劑量1030mg或相當劑量的其它激素
D.大劑量>30mg或相當劑量的其它激素
Q15. 您的眼眶脂肪情況（單選題）
A.眼眶無凹陷，眉弓不突出
B.眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出
C.介于輕度和重度異常之間
D.眼窩凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓突出
Q16. 1個月前您的體重是_____公 斤（填空題）
Q17. 您的肋下脂肪厚度（單選題）
A.兩指間很厚，看到不肋骨
B.與正常人相差無幾，看到肋骨輪廓
C.介于輕度和重度異常之間
D.兩指間空隙很少，甚至緊貼，下肋骨明顯突出
Q18. 您的顳部顳?。▎芜x題）
A.看不到明顯凹陷
B.輕度凹陷
C.凹陷
D.顯著凹陷
Q19. 您的鎖骨部位胸部三角?。▎芜x題）
A.正常（不凸出）
B.部分凸出
C.凸出
D.明顯凸出
Q20. 您的三頭肌皮褶厚度（單選題）
A.大量脂肪組織
B.感覺比正常人略少
C.介于輕度和重度異常之間
D.兩指間空隙很少，甚至緊貼
Q21. 您的肩胛骨背闊肌、斜方肌、三角肌（單選題）
A.肩胛骨不凸出，內(nèi)側不凹陷
B.肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷
C.肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間凹陷
D.肩胛骨明顯凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷
Q22. 您的腰骶部水腫情況（單選題）
A.無凹陷
B.輕微凹陷
C.介于輕度和重度之間
D.凹陷非常明顯，不回彈
Q23. 您的骨間?。▎芜x題）
A.拇指和食指對捏時肌肉凸出，女性可平坦
B.平坦
C.輕微凹陷
D.明顯凹陷
Q24. 您的小腿腓腸?。▎芜x題）
A.肌肉發(fā)達
B.消瘦，有肌肉輪廓
C.消瘦，肌肉輪廓模糊
D.消瘦，無肌肉輪廓，肌肉松垮無力
Q25. 您的踝部水腫情況（單選題）
A.無凹陷
B.輕微凹陷
C.介于輕度和重度之間
D.凹陷非常明顯，不回彈
Q26. 您的肩部三角肌（單選題）
A.圓形
B.肩縫輕度凸出
C.介于輕度和重度異常之間
D.肩鎖關節(jié)方形，骨骼凸出
Q27. 您的腹水（單選題）
A.無移動性濁音，無振水音、腹圍無增大
B.左右側臥時有移動性濁音
C.患者平臥時有振水音
D.患者感到腹脹明顯，腹圍增大
Q28. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
