Q1. 您的年級(jí)?(單選題)
Q2. 文化程度(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況(單選題)
Q4. 您的姓名(填空題)
Q5. 您目前實(shí)習(xí)的科室(填空題)
Q6. 您當(dāng)前的居住位置 (具體到XX省/自治區(qū)XX市XX區(qū)XX小區(qū) 或 XX縣XX小區(qū))(填空題)
Q7. 您今日的體溫是多少度?(只填數(shù)字即可)(填空題)
Q8. 過(guò)去一周您是否接觸過(guò) 北京 的來(lái)(返)桂人員?(單選題)
是
否
Q9. 過(guò)去一周是否去過(guò)外省,如果去過(guò),請(qǐng)?zhí)顚?xiě)目的地(單選題)
是
否
Q10. 過(guò)去一周您是否去過(guò) 北京 ?如果去過(guò),請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體活動(dòng)軌跡。(去過(guò)xx區(qū)xx街道xx路等)(單選題)
是
否
Q11. 今日是否有特殊狀況?若有與疫情相關(guān)的特殊狀況,請(qǐng)說(shuō)明具體情況。(例如:居住小區(qū)出現(xiàn)新冠肺炎患者or密切接觸者等)(單選題)
有特殊情況
無(wú)特殊情況
Q12. 您現(xiàn)在的身體狀況如何?(單選題)
有發(fā)熱(大于37.3°C)
乏力、咽痛、干咳或腹瀉
鼻塞、流涕(清涕或膿性涕)、噴嚏
無(wú)上述癥狀
Q13. 您對(duì)以上問(wèn)卷的回答是否屬實(shí)?(單選題)
是
否