Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 導師/班主任：（填空題）

Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q6. 目前是否在校：（單選題）

• 是

• 否

Q7. 目前身體狀態(tài)：（單選題）

• 良好

• 一般

• 不適

Q8. 目前藥物儲備情況，請在選項后按照“名稱+天數(shù)說明”（*注意?。》盟幬镎垊?wù)必遵醫(yī)囑）：（多選題）

• 無

• 對乙酰氨基酚類（含單方、復(fù)方，以及含有該成分的中成藥）；請注明藥品名稱以及使用天數(shù)

• 布洛芬類（含單方、復(fù)方，以及含有該成分的中成藥）；請注明藥品名稱以及使用天數(shù)

• 其他；請注明藥品名稱以及使用天數(shù)

Q9. 近期是否有按時起床、吃早餐：（單選題）

• 是

• 否

Q10. 近期是否有經(jīng)常喝牛奶、或吃一些水果等以補充身體維生素攝入：（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否在生活中做到經(jīng)常開窗通風、保持良好生活環(huán)境：（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否能夠出門佩戴口罩、盡量規(guī)避前往人群密集的地方：（單選題）

• 是

• 否

Q13. 目前是否有溫度計：（單選題）

• 是

• 否

Q14. 近期是否已經(jīng)出現(xiàn)過咳嗽、發(fā)燒、嗓子疼等癥狀：（單選題）

• 是

• 否

Q15. 是否有過呼吸道相關(guān)的手術(shù)經(jīng)歷：（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有一些基礎(chǔ)性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、心臟病、氣胸、甲亢等）或 過重（BMI>28）或者過瘦（BMI<18）等；（單選題）

• 是

• 否

Q17. 如果方便，麻煩詳細說明，不方便可以填無：（填空題）

Q18. 目前如有不適，是否有同住親友在生病時可以照顧：（單選題）

• 是

• 否

Q19. 請給自己近期的心理健康狀態(tài)打分（1分代表狀態(tài)非常差，非常消極悲觀，焦慮感非常強，壓力非常大；5分代表狀態(tài)非常好，非常積極樂觀，幾乎無焦慮感，幾乎無壓力感）（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

Q20. 目前需要學校、學院提供哪些方面的幫助：（填空題）

Q21. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）