Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您的年齡是？（單選題）

Q3. 您的年級是？（單選題）

Q4. 您了解陪診嗎（單選題）

• 不了解

• 稍微了解

• 了解

Q5. 您覺得有陪診的必要嗎（單選題）

• 不需要

• 需要

• 都可以

Q6. 一般情況下你會采取哪一種方式就醫(yī)（單選題）

• 自行前往

• 家人陪同

• 朋友陪同

• 其他

Q7. 您有時(shí)間陪伴老人就診嗎（單選題）

• 完全沒有

• 基本沒有

• 偶爾有

• 有

Q8. 如有需要時(shí)，您愿意讓陪診師帶家人就診嗎（單選題）

• 愿意

• 不愿意

Q9. 您獨(dú)自去醫(yī)院就醫(yī)時(shí)會感到害怕嗎（單選題）

• 會

• 不會

Q10. 您希望看病是有人陪伴嗎（單選題）

• 不希望

• 不太希望

• 無所謂

• 希望

• 非常希望

Q11. 您在就診過程遇到哪一些困難？（多選題）

• 掛號、繳費(fèi)、取藥、取報(bào)告等程序繁雜

• 不熟悉醫(yī)院就診流程，耗費(fèi)時(shí)間

• 醫(yī)院自助機(jī)器使用困難

• 交通或行動不便

• 不知道如何與醫(yī)生溝通病情、不理解醫(yī)生專業(yè)術(shù)語

• 不知道如何選擇醫(yī)院、科室、醫(yī)生

• 一個(gè)人看病感到孤獨(dú)

• 沒有困難

• 其他

Q12. 如果陪診行業(yè)規(guī)范化，您的態(tài)度是（單選題）

• 不考慮

• 看看身邊人使用情況與反饋再考慮

• 看收費(fèi)情況，價(jià)格合適就會嘗試

• 正合我意，我很需要

Q13. 阻礙您選擇陪診服務(wù)的因素有哪些?（多選題）

• 擔(dān)心陪診人員沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識

• 擔(dān)心陪診人員對流程不熟

• 擔(dān)心陪診人員沒有耐心

• 擔(dān)心泄露病人隱私

• 擔(dān)心亂收費(fèi)

• 自身收入有限

• 不愿意相信陌生人

• 對陪診行業(yè)缺乏了解

• 其他

Q14. 您覺得那些人群需要陪診服務(wù)？（多選題）

• 老人

• 兒童

• 外地人

• 孕婦

• 殘疾人

• 外國人

Q15. 您能接受的陪診價(jià)格范圍（每小時(shí)）（單選題）

• 50-100

• 100-200

• 200-300

• 300以上

Q16. 如果您了解陪診師和對就醫(yī)程序不了解的情況下，您會選擇陪診師嗎（單選題）

• 會

• 不會

Q17. 您沒時(shí)間陪伴老人/小孩就診時(shí)，會選擇陪診師嗎？（單選題）

• 會

• 不會