Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
助聽器佩戴時間：
是否植入耳蝸:
聯(lián)系電話：
Q5. 1 戴上助聽裝置是否對孩子的發(fā)音有影響?（單選題）
A沒影響
B有一點影響
C還可以
D有影響
E有很大影響
Q6. 2 孩子能否說出可認為是言語的完整音節(jié)（如mamama、dadada）（單選題）
A不能
B有一小部分可以
C有部分可以
D大部分可以
E都可以
Q7. 7 您對您現(xiàn)在服務(wù)的聽力機構(gòu)（樂聲聽力）有什么建議或意見，請詳細描述。（填空題）
Q8. 4 在吵鬧環(huán)境中，孩子能否對別人叫他的名字有反應(yīng)?（單選題）
A不能
B有時候可以
C大部分可以
D完全可以
Q9. 5 孩子對家里的環(huán)境聲音敏感嗎（在不需要提示的情況下）?（單選題）
A敲門聲
B電話鈴聲
C油煙機
D馬桶沖水聲 舉例
Q10. 6 孩子對新環(huán)境里的聲音敏感嗎（在不需要提示的情況下）?（單選題）
A車聲
B狗叫
C音樂聲 舉例
Q11. 7 孩子是否能僅依靠聽覺就區(qū)分出兩個人的說話聲音?（單選題）
A不可以
B有時候可以
C大部分時候可以
D任何時候都可以
Q12. 8 孩子是否能僅依靠聽覺就區(qū)分出言語和非言語聲音?（單選題）
A不可以
B有時候可以
C大部分時候可以
D任何時候都可以
Q13. 9 孩子是否能僅依靠聽覺，根據(jù)說話人的聲音和語調(diào)判斷說話人的情緒（憤怒、興奮）?（單選題）
A不可以
B有時候可以
C大部分時候可以
D任何時候都可以
Q14. 1 您認為孩子助聽器哪方面存在問題?（多選題）
A電池
B耳模
C音質(zhì)
D耗電量
E舉例
Q15. 2 您認為孩子居家網(wǎng)課學(xué)習(xí)有什么困難呢?（多選題）
A網(wǎng)課不佩戴助聽器或耳蝸
B注意力差
C反復(fù)詢問
D英語模仿差
E舉例
Q16. 3 您對孩子的雙模式干預(yù)情況滿意嗎?哪些方面希望提升?（多選題）
A助聽器使用時間長
B耳蝸使用時間長
C差不多
D雙耳聽得都欠佳
E舉例
Q17. 4孩子林氏六音能聽多遠？單側(cè)還是雙側(cè)？（多選題）
A0.5米
B1米
C分別耳測試
D雙耳測試
E舉例
Q18. 5 孩子語言學(xué)習(xí)方面有什么問題?（多選題）
A拼讀困難
B存在混淆音
C讀課文困難
D聲母/韻母缺失遺漏
E舉例
Q19. 6 您認為孩子現(xiàn)在哪方面存在問題?存在什么問題?（填空題）
Q20. 3 在安靜環(huán)境中，孩子能否對別人叫他的名字有反應(yīng)?（單選題）
A不能
B有時候可以
C大部分可以
D完全可以
