Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么?(單選題)
Q2. 您的家居住地是?(單選題)
Q3. 您在職的職位是:(單選題)
Q4. 您所在處室(填空題)
Q5. 您的姓名(填空題)
Q6. 本人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀?(單選題)
是
否
Q7. 同住家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀?(單選題)
是
否
Q8. 是否與發(fā)熱病人有過(guò)密切接觸?(單選題)
是
否
Q9. 目前是否在鎮(zhèn)江?(單選題)
是
否
Q10. 如不在鎮(zhèn)江,何時(shí)離開(kāi)鎮(zhèn)江大市到訪何地?(沒(méi)有填“無(wú)”)(填空題)
Q11. 是否與高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返回人員接觸(單選題)
是
否
Q12. 本人健康碼情況?(單選題)
綠碼
綠碼帶星
黃碼
紅碼
Q13. 同住人員健康碼情況?(單選題)
綠碼
綠碼帶星
黃碼
紅碼
Q14. 其他情況說(shuō)明(沒(méi)有填"無(wú)")(填空題)