Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 適度活動(dòng)（諸如搬桌子，打掃衛(wèi)生，散步或打太極）是否受到限制？（單選題）
1
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3
Q5. 過去一周您胃口好嗎?（單選題）
1
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Q6. 過去一周您睡眠好嗎?（單選題）
1
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Q7. 您能料理自己的日常生活嗎?（如：吃飯、穿衣、洗漱、上廁所）（單選題）
1
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Q8. 您能獨(dú)立行走嗎？（單選題）
1
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Q9. 您感到煩躁或易怒嗎？（單選題）
1
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Q10. 您擔(dān)心被家人視為家庭負(fù)擔(dān)嗎？（單選題）
1
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Q11. 您擔(dān)心自己的健康狀況變?cè)銌幔浚▎芜x題）
1
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Q12. 您感到情緒低落或憂傷嗎？（單選題）
1
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Q13. 您對(duì)自己的疾病感到恐懼嗎？（單選題）
1
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Q14. 您能夠積極樂觀地看待自己的疾病嗎？（單選題）
1
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Q15. 您能得到家庭的關(guān)心或支持嗎？（單選題）
1
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Q16. 您能得到家人以外的其他人的關(guān)心或支持嗎？（單選題）
1
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Q17. 您的嘴唇和/或手指指端發(fā)紫嗎？（單選題）
1
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Q18. 您咳嗽嗎?（單選題）
1
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Q19. 您的痰稠嗎?（單選題）
1
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Q20. 您在靜息時(shí)有氣短或氣促(呼吸困難)嗎？（單選題）
1
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Q21. 活動(dòng)后您覺得心慌嗎？（單選題）
1
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Q22. 活動(dòng)后您覺得氣促加重嗎？（單選題）
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Q23. 您覺得胸悶嗎？（單選題）
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Q24. 填表次數(shù)：（單選題）
1
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Q25. 您有下肢浮腫嗎？（單選題）
1
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Q26. 總體而言，您認(rèn)為您現(xiàn)在的健康狀況如何？（單選題）
1
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Q27. 爬幾段樓梯是否受到限制？（單選題）
1
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Q28. 患病及治療造成您家庭經(jīng)濟(jì)困難了嗎？（單選題）
1
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Q29. 您是否會(huì)由于身體原因而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
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Q30. 您是否會(huì)由于身體原因而令您的工作或日?；顒?dòng)限制?（單選題）
1
2
Q31. 您是否會(huì)由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
2
Q32. 您是否會(huì)由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而令您的工作或日?；顒?dòng)限制?（單選題）
1
2
Q33. 疼痛在多大程度上妨礙您的正常工作（包括上班和家務(wù)勞動(dòng)）?（單選題）
1
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Q34. 您感覺有多長時(shí)間是內(nèi)心平靜的?（單選題）
1
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6
Q35. Q10、您有多長時(shí)間感到精力充沛?（單選題）
1
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Q36. Q11、您有多長時(shí)間感覺心情不好，悶悶不樂或沮喪?（單選題）
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Q37. Q12、您的健康狀況或情感問題有多長時(shí)間影響到您的社交活動(dòng)（像訪友，親戚等）?（單選題）
1
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Q38. 聯(lián)系方式（填空題）
