Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的身份證號碼：（填空題）
Q5. 您的疫苗接種情況：（單選題）
未接種
接種了1針（差兩針）
接種了2針（差1針）
Q6. 請選擇您在理想城居住的區(qū)：（單選題）
B
C
D
E
F
G
Q7. 請?zhí)顚懩幼〉木唧w地址（需要精確到X區(qū)X棟X樓X號房）（填空題）
Q8. 戶主姓名：（填空題）
Q9. 您與戶主的關(guān)系（本人、父子、母子、親戚、租客等）：（填空題）
Q10. 是否為黨員（單選題）
是
否
Q11. 是否為退役軍人（單選題）
是
否
Q12. 您的工作單位：（填空題）
Q13. 需要醫(yī)生上門接種的，請?zhí)睢靶枰祥T”并且備注具體原因：（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
