Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的月可支配收入?(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 請(qǐng)輸入你的手機(jī)號(hào)(填空題)
Q6. 具體家庭住址(具體到門(mén)牌號(hào))(填空題)
Q7. 家庭共同居住人最近三天有沒(méi)有做核酸?(單選題)
最近三天每天都做了
三天做了兩次
三天做了一次
最近三天都沒(méi)有做核酸
Q8. 家里有沒(méi)有確診?或者疑似無(wú)癥狀感染者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 家里有沒(méi)有被管控?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 共同居住人有無(wú)市外來(lái)人?(單選題)
有
無(wú)
Q11. 家人有沒(méi)有是大貨車(chē)司機(jī)的?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 近7日有沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)旅居史?(單選題)
有
無(wú)
Q13. 有沒(méi)有脫離閉環(huán)管理未滿(mǎn)7天?(單選題)
有
無(wú)
Q14. 幼兒及共同居住人員有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等情況?(單選題)
有
無(wú)
Q15. 近期您希望老師是線(xiàn)上家訪(fǎng)還是入戶(hù)家訪(fǎng)?(單選題)
線(xiàn)上家訪(fǎng)
入戶(hù)家訪(fǎng)