Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 殘疾人個(gè)人基本情況 1. 題目1您的性別是（單選題）
男
女
Q5. 您屬于哪種殘疾（單選題）
肢體
視力
聽力
言語
智力
精神
多重殘疾
Q6. 您有沒有辦理殘疾證（單選題）
有
沒有
Q7. 如果您辦理了殘疾證，殘疾等級(jí)是多少（單選題）
一級(jí)
二級(jí)
三級(jí)
四級(jí)
Q8. 殘疾人托養(yǎng)需求分析 8.您認(rèn)為您的生活自理程度屬于以下哪種（單選題）
完全自理
部分自理
完全不能自理
Q9. 您希望接受的照料方式是（單選題）
居家照料
機(jī)構(gòu)照料
無需照料
Q10. 如果是機(jī)構(gòu)照料，你預(yù)期承擔(dān)部分生活費(fèi)用是多少（單選題）
6000-8000
8000-10000
10000-12000
12000-15000
15000以上
Q11. 您的收入來源是什么（可以多選）（多選題）
政府救助
家庭供養(yǎng)
本人勞動(dòng)收入
親朋好友接濟(jì)
其他
Q12. 您的家庭成員年平均純收入是（單選題）
3400元以下
3400元—5000元
5000元以上
Q13. 您接受生活救助的狀況是（可以多選）（多選題）
享受民政最低生活保障
困難生活補(bǔ)貼
重度護(hù)理補(bǔ)貼
臨時(shí)救助
Q14. 您的家庭戶類型是（單選題）
重殘戶
老殘一體
老年殘疾戶
一戶多殘
Q15. 您認(rèn)為家庭成員因照顧自己對(duì)其務(wù)工的影響屬于下列哪種情況（單選題）
一般影響
完全不影響
完全影響
Q16. 您對(duì)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的了解程度是（單選題）
非常了解
一般了解
較少了解
完全不了解
Q17. 您是通過什么渠道了解到托養(yǎng)機(jī)構(gòu)信息的（單選題）
村或社區(qū)宣傳
朋友介紹
廣播電視
其他渠道
Q18. 您認(rèn)為阻礙自己進(jìn)入托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的最大阻礙是什么（單選題）
經(jīng)濟(jì)收入不足
對(duì)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的條件不放心
托養(yǎng)機(jī)構(gòu)床位緊張，入住不了
其他
Q19. 單行文本題 請(qǐng)您談?wù)勛约杭彝サ幕厩闆r（家庭幾口人、分別是哪些人、收入來源、享受哪些國家政策、家庭主要支出等方面）（填空題）
