Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 身份證號(hào)（填空題）
Q4. 同住人1姓名（填空題）
Q5. 同住人2姓名（填空題）
Q6. 來(lái)校前7天內(nèi)是否接觸過(guò)境內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)或當(dāng)?shù)卣既蚍忾]管理地區(qū)或境外旅居史的人員（單選題）
是
否
Q7. 來(lái)校前7天內(nèi)，所住社區(qū)是否有報(bào)告新冠肺炎病例（單選題）
是
否
Q8. 現(xiàn)在是否處于隔離觀察或?qū)儆诠芾砥诓粷M(mǎn)的新冠肺炎密切接觸者（單選題）
是
否
Q9. 是否有發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽、咽痛、頭暈、嘔吐、呼吸困難乏力、嗅（味）覺(jué)減退、腹瀉等異常癥狀，未排除傳染病或存在身體不適癥狀（單選題）
是
否
Q10. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q11. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
