Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 中心名稱（單選題）
會展中心方艙
振安街方艙
Q5. 所在病區(qū)（填空題）
Q6. 受試者姓名（填空題）
Q7. 身份證號（填空題）
Q8. 錄入日期：（填空題）
Q9. 主要癥狀：咳嗽（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無咳嗽（0分）
偶有短暫咳嗽（2分）
咳嗽輕度影響日?；顒樱?分）
咳嗽嚴重影響日?；顒樱?分）
Q10. 主要癥狀：發(fā)熱（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
未發(fā)熱 ≤ 37 °C (98.6°F)
> 37°C (98.6°F) to ≤ 38°C (100.4°F)
> 38°C (100.4°F) to ≤ 39°C (102.2°F)
> 39°C (102.2°F)
Q11. 次要癥狀：咯痰（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q12. 次要癥狀：呼吸困難（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q13. 次要癥狀：頭痛（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q14. 次要癥狀：鼻塞（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q15. 次要癥狀：肌痛（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q16. 次要癥狀：流鼻涕（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q17. 次要癥狀：胸痛（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q18. 次要癥狀：腹瀉（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q19. 次要癥狀：排尿困難（請選擇符合被測試者情況）（單選題）
無（0分）
有（2分）
Q20. 不良事件名稱（填空題）
Q21. 不良事件開始時間：（填空題）
Q22. 不良事件轉(zhuǎn)歸：（單選題）
消失（如果有后遺癥請?zhí)顚懀?/p>
未恢復(fù)
不知道
死亡
Q23. 發(fā)作特點（單選題）
一過性
陣發(fā)性 次數(shù)： 次
持續(xù)性
Q24. 不良事件分級（單選題）
1級 輕度
2級 中度
3級 重度
4級 危及生命
5級 死亡
Q25. 是否符合嚴重不良事件標準（單選題）
是
否
Q26. 對試驗藥物所采取的措施（僅針對祖卡木顆粒）（單選題）
繼續(xù)用藥
減小劑量
藥物暫停后又恢復(fù)用藥
停用藥物
試驗用藥已結(jié)束
Q27. 與試驗藥物的關(guān)系（僅針對祖卡木顆粒）（單選題）
肯定有關(guān)
很可能有關(guān)
可能有關(guān)
可能無關(guān)
肯定無關(guān)
Q28. 處理措施（單選題）
無
有（請詳細描述）
Q29. 醫(yī)護人員姓名（填空題）
Q30. 請醫(yī)護人員簽名（填空題）
Q31. 請輸入填表日期：（填空題）
