Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您的年齡段?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 身份證號(hào):(填空題)
Q5. 床位號(hào):(填空題)
Q6. 家庭住址:(填空題)
Q7. 您是否有發(fā)熱(單選題)
有
無(wú)
Q8. 您是否有咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q9. 您是否有咳痰(單選題)
有
無(wú)
Q10. 您是否有憋氣(單選題)
有
無(wú)
Q11. 您是否有咽痛(單選題)
有
無(wú)
Q12. 您是否有流涕(單選題)
有
無(wú)
Q13. 您是否有鼻塞(單選題)
有
無(wú)
Q14. 您是否有頭痛(單選題)
有
無(wú)
Q15. 您是否有乏力(單選題)
有
無(wú)
Q16. 您是否有腹瀉(單選題)
有
無(wú)
Q17. 您是否有嗅覺(jué)及味覺(jué)減退(單選題)
有
無(wú)
Q18. 您是否有肌肉酸痛(單選題)
有
無(wú)
Q19. 您是否有糖尿?。▎芜x題)
有
無(wú)
Q20. 您是否有冠心病(單選題)
有
無(wú)
Q21. 您是否有高血壓?。▎芜x題)
有
無(wú)
Q22. 您是否有腦梗死(單選題)
有
無(wú)
Q23. 您是否有藥物過(guò)敏史(單選題)
有
無(wú)
Q24. 您有無(wú)其他慢性病(如有請(qǐng)注明,如腎功能不全)(填空題)
Q25. 您的新冠肺炎疫苗接種幾劑(單選題)
0劑
1劑
2劑
3劑
Q26. 您的建議?(填空題)