Q1. 你是（單選題）
Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常請(qǐng)說(shuō)明早晚度數(shù)
異常請(qǐng)說(shuō)明早晚度數(shù)
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址（現(xiàn)在居?。ㄌ羁疹}）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 家人或同住人員有出現(xiàn)干咳、發(fā)熱等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q13. 若有請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 若有請(qǐng)?zhí)顚懓l(fā)生時(shí)間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 若有請(qǐng)?zhí)顚懡佑|的時(shí)間（填空題）
Q17. 你現(xiàn)在居住的小區(qū)是否被隔離（多選題）
是（隔離時(shí)間）
否
Q18. 小區(qū)是否已解封（沒(méi)有隔離過(guò)不用填寫）（多選題）
是（解封時(shí)間）
否
