Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q2. 您的年級？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 工號（填空題）

Q5. 人員類別（單選題）

• 專任教師

• 處級干部

• 學工干部

• 保衛(wèi)人員

• 后勤人員

• 其他管理人員

Q6. 本人最近一次核酸檢測情況（多項填空題）

• 檢測時間（填寫格式：x月x日）

• 是否入校前24小時內(nèi)有效

Q7. 本人因工作或生活必須當日到訪家校之外的其它場所（格式：xx區(qū)xx街道/鎮(zhèn)（具體場所名稱）到訪多個場所有分號；隔開，沒有填無）（填空題）

Q8. 本人到訪場所疫情防控情況（單選題）

• 均為常態(tài)化防控區(qū)域

• 存在低風險地區(qū)

• 存在中風險地區(qū)

• 存在高風險區(qū)

• 存在靜態(tài)管理區(qū)

• 存在其他涉疫情況，請在備注中說明

Q9. 同住人員當日到訪地點情況（多項填空題）

• 同住人當日到訪地點，格式：xx區(qū)xx街道/鎮(zhèn)xxx(具體地點），（所有同住人當日到訪過的地點都填在此格中，不同地點用分號；隔開）)

Q10. 同住人到訪場所疫情防控情況（單選題）

• 均為常態(tài)化防控區(qū)域

• 存在低風險地區(qū)

• 存在中風險地區(qū)

• 存在高風險區(qū)

• 存在靜態(tài)管理區(qū)

• 存在其他涉疫情況，請在備注中說明

Q11. 是否做的“兩點一線”（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否在校值夜班（單選題）

• 是

• 否

Q13. 預計進校時間（單選題）

• 當天12：00前

• 當天17：00前

• 當天不入校

Q14. 預計出校時間（單選題）

• 當天23：30前

• 次日8：00-10：00

• 次日23：00前

• 次日不出校

Q15. 備注（請在備注中填寫入校事由，例如突擊隊值班、教工志愿服務）（填空題）

Q16. 是否已經(jīng)提交過“兩點一線”承諾書（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您的手機號（填空題）