Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作，如提沉重的購物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難?（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q4. 長距離步行時(shí)，您是否感到困難？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q5. 在戶外短距離散步時(shí)，您是否感到困難？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q6. 在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q7. 您的工作或者日?；顒?dòng)是否受到體能限制?（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q8. 您曾感到氣短嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q9. 您有過疼痛嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q10. 您曾需要休息嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q11. 您曾感到虛弱嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q12. 您曾感到?jīng)]有胃口嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q13. 您曾感受到惡心想吐嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q14. 您曾嘔吐過嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q15. 您曾有便秘嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q16. 您曾有過腹瀉嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q17. 您曾感覺疲乏嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q18. 疼痛妨礙您的日?；顒?dòng)嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q19. 您是否很難集中注意力做事，例如讀報(bào)或看電視？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q20. 您曾感到緊張嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q21. 您曾感到擔(dān)心嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q22. 您曾感到情緒低落嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q23. 您曾感到記事困難嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q24. 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q25. 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q26. 您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q27. 在過去一周您經(jīng)?？人詥幔▎芜x題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q28. 您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？（單選題）
1 沒有
2 有一點(diǎn)
3 有一些
4 非常多
Q29. 在過去一周您咳血嗎（痰中帶血）？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q30. 在過去一周您散步時(shí)感到氣短嗎？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q31. 在過去一周您爬樓梯時(shí)感到氣短嗎？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q32. 在過去一周您口腔或舌頭有疼痛嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q33. 在過去一周您有過吞咽困難嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q34. 在過去一周您有過手腳發(fā)麻/刺痛嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q35. 在過去一周您有大量脫發(fā)嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q36. 在過去一周您有過胸痛嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q37. 在過去一周您有過手臂或肩膀疼痛嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q38. 在過去一周您有過身體其他部位的疼痛嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q39. 如果有，請寫下部位（填空題）
Q40. 在過去一周您服用過止痛藥嗎（單選題）
有
沒有
Q41. 如果用過，止痛作用大嗎（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有一些
非常多
Q42. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
