Q1. 房號(例：01-1-0101)（填空題）
Q2. 業(yè)主姓名（填空題）
Q3. 身份證號碼（填空題）
Q4. 房屋性質(zhì)（單選題）
自住
租賃
Q5. 戶內(nèi)老人居住人數(shù)（填空題）
Q6. 老人姓名1（填空題）
Q7. 身份證號碼（填空題）
Q8. 老人姓名2（填空題）
Q9. 身份證號碼（填空題）
Q10. 戶內(nèi)特殊人群(請描述具體情況)（填空題）
Q11. 新冠疫苗是否接種（單選題）
是
否
Q12. 疫苗未接種原因（填空題）
Q13. 備注（填空題）
Q14. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q15. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q16. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
